Los trastornos inducidos por sustancias pueden complicar la terapia

Los consumidores de cocaína muestran deficiencias específicas en las habilidades sociocognitivas que están relacionadas con su funcionamiento social en la vida cotidiana. Muestran un menor contacto social y déficits en empatía, mientras que un mayor consumo añade problemas en la toma de perspectiva. Los consumidores de cocaína también se comportan algo menos prosocialmente por término medio. Al igual que las alteraciones de la atención y la memoria, el déficit de empatía también parece estar inducido, al menos en parte, por sustancias. Cabe suponer que estas alteraciones de la percepción social y del comportamiento social también pueden dificultar la relación terapéutica con estas personas, lo que podría ayudar a explicar la elevada tasa de recaídas entre las personas gravemente dependientes de la cocaína, incluso después de una terapia intensiva. Dado que las alteraciones sociocognitivas parecen ser parcialmente reversibles tras la abstinencia, estos hallazgos podrían aplicarse en la práctica terapéutica de diversas maneras (Tab. 1).

Muchos psicólogos y psiquiatras terapéuticos observan que los consumidores crónicos o dependientes de cocaína cambian de personalidad en el transcurso de su carrera de consumo. Desde el punto de vista clínico y fenomenológico, se observa que algunos pacientes se vuelven cada vez más planos emocionalmente y egocéntricos [1, 2]. Los consumidores de cocaína también muestran un riesgo hasta 22 veces mayor de padecer un trastorno antisocial de la personalidad comórbido [3].

Hasta ahora, se ha pensado que un trastorno de la personalidad caracterizado principalmente por la violación de las normas sociales tiende a condicionar el consumo; sin embargo, hasta ahora no se había estudiado si el consumo crónico también puede promover un comportamiento antisocial. Por último, en numerosos estudios de imagen, los consumidores crónicos de cocaína muestran cambios específicamente en aquellas regiones cerebrales que ahora sabemos que son de gran importancia para las habilidades sociales y para preservar la capacidad de interacción social [4–8]. Éstas incluyen principalmente el córtex medioprefrontal (MPFC) y orbitofrontal (OFC), el cíngulo anterior (ACC), áreas corticales temporales como la ínsula y la región del polo temporal, donde se redujo el grosor de la materia gris o el metabolismo de la glucosa. Hasta ahora, sin embargo, han faltado estudios sistemáticos y experimentales para caracterizar y cuantificar objetivamente las deficiencias sociocognitivas de los consumidores de cocaína. Esto es así a pesar de que recientemente hemos aprendido lo importantes que pueden ser estas habilidades sociales para el desarrollo, el curso y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, como se ha demostrado muchas veces con el ejemplo de la esquizofrenia [9].

También se ha sugerido que la cognición social puede tener una gran influencia en el desarrollo y la progresión de la dependencia de los estimulantes, así como en su tratamiento [10, 11]. Mientras que la cognición social es un término colectivo algo desafortunado que se utiliza para resumir diversas funciones cognitivas que permiten la capacidad del individuo para interactuar socialmente (Tab. 2). Así, se dice que las deficiencias en las funciones sociocognitivas favorecen el aislamiento social, la agresividad y las tendencias a la depresión, lo que contribuye al mantenimiento del consumo dependiente [10]. También se ha postulado que la adicción afecta a funciones cerebrales relevantes para el funcionamiento social (véase más arriba). El consumo de sustancias conduce a una reducción de la importancia de las fuentes sociales de refuerzo y, por tanto, al retraimiento social, mientras que la importancia del consumo como fuente principal de la sensación de recompensa aumenta cada vez más [11, 12]. La importancia de las relaciones sociales para el éxito del tratamiento se refleja en el reciente hallazgo de que un mayor apoyo social también se asoció con una duración significativamente mayor de la abstinencia entre las personas dependientes del alcohol [13].

El estudio de Zurich sobre la cognición de la cocaína

Con el fin de investigar ampliamente la cognición social y la interacción en consumidores de cocaína dependientes y no dependientes por primera vez, desarrollamos y llevamos a cabo el Estudio de Cognición de la Cocaína de Zúrich (ZuCo2St) financiado por la Fundación Nacional Suiza para la Ciencia (http://p3.snf.ch/Project-123516). Este estudio longitudinal pretendía no sólo caracterizar las distintas facetas de las habilidades cognitivas sociales y el comportamiento social en condiciones experimentales, sino también proporcionar pistas sobre si los cambios en este ámbito están más bien predispuestos o podrían ser también consecuencia del consumo de cocaína. No sólo nos centramos en los consumidores dependientes, sino que también estudiamos a los consumidores habituales pero (aún) no dependientes, que representan el grupo más numeroso de consumidores de cocaína. Además, nos concentramos en consumidores de cocaína comparativamente puros, ya que pudimos excluir cualquier forma de consumo de polisustancias basándonos en los análisis toxicológicos del pelo.
Se examinó a un total de 250 personas (145 consumidores de cocaína, 105 controles sanos) en la sección transversal, de los cuales se incluyeron en los análisis finales unos 100 consumidores y 70 sujetos de control comparables por edad, educación, tabaquismo y sexo. Hubo que excluir a 46 consumidores por politoxicomanía, falta de consumo de cocaína o comorbilidades psiquiátricas. En la sección longitudinal, examinamos a un total de 132 personas por segunda vez en el transcurso de un año, de las cuales, sin embargo, sólo unos 105 participantes eran aptos para el análisis longitudinal, ya que algunos consumidores habían cambiado de sustancia entretanto (la mayoría de las veces de cocaína a MDMA) o cumplían otros criterios de exclusión (por ejemplo, un derrame cerebral entretanto, medicación con psicofármacos, etc.).

Cognición, visión del color y procesamiento temprano de la información

En primer lugar, pudimos confirmar en el estudio transversal que los consumidores de cocaína dependientes muestran amplios déficits cognitivos que ya existen de forma algo más leve en los consumidores habituales pero no dependientes [14]. En los usuarios dependientes, los cambios en la memoria de trabajo fueron más pronunciados, mientras que en los individuos no dependientes, la concentración y la atención fueron las más propensas a verse afectadas. En general, el 12% de los consumidores no dependientes y el 30% de los dependientes mostraron un deterioro cognitivo clínicamente significativo y relevante para la vida diaria (>2 desviaciones estándar), y el riesgo de deterioro cognitivo aumentó bruscamente sobre todo a partir de los 500 g de consumo de cocaína a lo largo de la vida. Estos resultados no podían explicarse únicamente por los síntomas agrupados del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o la depresión, a menudo comórbidos. El rendimiento en las pruebas también se correlacionó fuertemente con los parámetros de consumo, es decir, cuanto más se consumía, más fuertes eran los deterioros. También se demostró que la edad de inicio en el consumo desempeña un papel importante en el desarrollo de déficits de rendimiento intelectual, ya que las personas que empezaron a consumir antes de los 18 años, y por tanto antes de que el cerebro hubiera madurado completamente, mostraron los mayores déficits [14].

También pudimos demostrar que tanto los consumidores ocasionales como los dependientes muestran cambios en la percepción de los colores y en el procesamiento temprano de la información, lo que apunta a un cambio en la neuroquímica (sistema dopaminérgico y/o norepinefrínico) ya desde el consumo ocasional. Así, el 40-50% de los consumidores de cocaína mostraron trastornos clínicamente relevantes de la visión de los colores, que se manifestaban sobre todo en forma de una debilidad azul/amarilla, por lo demás bastante rara, y que se explican por alteraciones del equilibrio retiniano de la dopamina. La aparición de alteraciones de la visión de los colores azul/amarillo también se asoció a mayores pérdidas cognitivas [15]. Los cambios medidos electrofisiológicamente en el filtrado atencional temprano también estaban fuertemente asociados con el ansia de cocaína, lo que sugiere cambios neuroquímicos derivados del consumo de cocaína. Estas características llamativas también se encontraban ya entre los usuarios habituales no dependientes [16].

En la primera evaluación de los datos longitudinales, nos centramos en el curso de un año del rendimiento cognitivo entre las personas que redujeron fuertemente (media -72%) o interrumpieron su consumo o lo aumentaron fuertemente (media +297%). La medida objetiva del consumo de cocaína durante los últimos seis meses fue la concentración de cocaína en una muestra de pelo de 6 cm. Los datos muestran que la fuerte reducción del consumo en el plazo de un año conduce a un mejor rendimiento cognitivo, especialmente en la memoria de trabajo, pero también en la atención y la memoria a largo plazo. Los individuos que dejaron de consumir cocaína por completo alcanzaron incluso el nivel de rendimiento del grupo de control, mientras que los individuos que aumentaron masivamente su consumo mostraron un descenso aún más significativo del rendimiento cognitivo [17]. Esto sugiere que los déficits cognitivos asociados a la cocaína pueden estar en parte inducidos por la sustancia. La reversibilidad de algunos déficits también indica que se trata de procesos neuroplásticos y adaptativos en los que probablemente también se pueda influir psicoterapéutica o farmacológicamente.

Al investigar las habilidades sociales, nos hemos centrado en dos aspectos principales: la cognición social, es decir, reconocer, comprender y sentir las emociones e intenciones de otras personas, y la interacción social, donde nos hemos centrado en las preferencias de justicia y el comportamiento prosocial. Para medir la percepción y el reconocimiento de las emociones, presentamos expresiones faciales emocionales, escenas de imágenes emocionales complejas o incluso actuaciones orales coloreadas emocionalmente en diversas tareas. Los consumidores de cocaína eran plenamente capaces de reconocer y nombrar correctamente las emociones en material visual (caras, pares de ojos, contenido de imágenes complejas) [12]. Sin embargo, mostraron problemas para reconocer la emoción correcta a partir de la melodía del habla (prosodia), así como para detectar material visual y del habla emocionalmente desajustados [18]. Esto último indica una integración deteriorada de los distintos canales de percepción de las emociones. Para medir la capacidad de empatizar, utilizamos imágenes emocionales complejas. Aquí se descubrió que tanto los consumidores dependientes como los no dependientes declaraban tener menos resonancia emocional cuando se enfrentaban a contenidos de imágenes emocionales [12].

Mediante entrevistas en profundidad en la red social, también pudimos establecer que los usuarios de cocaína tienen menos contactos sociales en general y que dichos contactos se consideraban más estresantes desde el punto de vista emocional. Los consumidores de cocaína también tenían antecedentes de haber cometido más delitos. Curiosamente, la capacidad de empatizar estaba correlacionada con el tamaño de la red social, así como con el número de delitos, de modo que los individuos menos empáticos también tenían menos contactos sociales y un mayor riesgo de comportamiento delictivo [12].

Utilizando material de estímulo basado en vídeo que representaba un acontecimiento cotidiano complejo (una comida entre dos posibles parejas), pudimos investigar de forma realista la comprensión de las emociones e intenciones de otras personas. Esta toma de perspectiva mental y emocional (“teoría de la mente”) es importante para poder moverse adecuadamente en el entorno social. De hecho, sólo los consumidores dependientes mostraron aquí ligeros déficits, ya que a menudo reconocían la intención o la emoción correctas, pero daban excesiva importancia a las acciones o a las emociones y, por tanto, exageraban la toma de perspectiva. Esto podría indicar un mecanismo de compensación cognitiva y también apoya nuestra hipótesis de que la integración de información emocional compleja es especialmente difícil en los consumidores crónicos de cocaína. La toma de perspectiva, así como la red social, estaban correlacionadas con el consumo de cocaína, es decir, cuanto más cocaína se consumía, peor era la comprensión de las acciones de los demás y menos contactos sociales había [12].

Para probar las habilidades de interacción social, también utilizamos tareas de interacción tomadas de la teoría de juegos económicos, en las que se pedía a los participantes que dividieran cantidades de dinero entre ellos y un compañero. Aquí vimos que los consumidores de cocaína actuaban de forma menos altruista e incluso cuando la cantidad total de dinero disponible era menor, aumentaban su propio beneficio en detrimento del otro jugador. Así, los consumidores se comportaron de forma más egocéntrica y este comportamiento no se correlacionó con los parámetros de consumo, lo que podría indicar que se trata más bien de un rasgo de personalidad predisponente [19].

Los análisis iniciales de los datos longitudinales sugieren ahora que las habilidades de empatía también pueden covariar con el aumento o la disminución del consumo de cocaína. De nuevo, la empatía mejoró entre los usuarios que redujeron mucho o dejaron de consumir, mientras que los que aumentaron mucho el consumo mostraron un empeoramiento de la empatía emocional. Así, las funciones sociales pueden verse afectadas por los procesos de adaptación neuroplástica inducidos por las sustancias, pero aparentemente también mejoran de nuevo tras una abstinencia más prolongada.

Déficits no vinculados a la dependencia

Conviene subrayar de nuevo al final que los déficits cognitivos y sociales sólo se desarrollan tras un consumo intensivo, pero no están relacionados con la dependencia. En nuestra muestra, también vimos que un tercio de los consumidores pudo reducir o abandonar por completo su consumo sin ninguna medida terapéutica (13%), la mayoría de los consumidores no mostró ningún cambio importante en el consumo (39%), mientras que un número nada desdeñable aumentó mucho su consumo en el plazo de un año (27%) o cambió de sustancia (14%). Ahora intentamos averiguar en nuevos análisis si pueden identificarse factores de riesgo o de resistencia a un aumento del consumo a partir de nuestros amplios datos.

Prof. Dr. Boris B. Quednow

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