Los valores empíricos con dupilumab confirman las pruebas empíricas

El biológico Dupilumab ha demostrado su eficacia en condiciones “reales” y ya ha recibido una ampliación de su aprobación en la UE para el grupo de edad de 12 años en adelante. En la reunión anual de la SGDV, los expertos proporcionaron información sobre el estado actual de la investigación.

El anticuerpo monoclonal IgG4 humano recombinante Dupilumab, aprobado en Suiza para la dermatitis atópica de moderada a grave en adultos desde este año, inhibe la transmisión de señales de IL4 e IL13, dos citocinas clave en el proceso inflamatorio. En el ensayo de fase III LIBERTY AD CHRONOS, el 69% de los sujetos tratados con dupilumab lograron al menos un aumento del 5% en el número de pacientes al cabo de cuatro meses. EASI-75, significativamente más que en la condición placebo (p<0,0001) [1,2] (Fig. 1).

Balance provisional positivo en la “vida real

Los datos del registro de Alemania de pacientes adultos con dermatitis atópica aptos para la terapia sistémica muestran un panorama positivo para el dupilumab en condiciones “reales” [1]. Actualmente se están realizando estudios longitudinales para controlar las terapias sistémicas recién iniciadas. Una evaluación provisional a los tres meses con más de 100 pacientes muestra que la mejora del EASI75 es medible en el 57% de los pacientes, lo que constituye un resultado positivo, según el ponente [1]. En la UE, donde ^Dupixent® ya está aprobado para adultos con dermatitis atópica de moderada a grave desde 2017, recientemente se concedió una ampliación de la autorización de comercialización para adolescentes a partir de 12 años [3].

El preparado es muy fácil de manejar en la práctica: la dosis recomendada de Dupixent® en adultos es una dosis inicial de 600 mg en inyección subcutánea (dos inyecciones de 300 mg cada una), seguida de una dosis de 300 mg en inyección subcutánea cada quince días [4]. Se señala expresamente que la terapia tópica no debe suspenderse al iniciar la terapia sistémica con dupilumab. En los casos de pacientes que padecen asma además de dermatitis atópica, que se trata con corticoesteroides orales, la dosis de corticoides puede reducirse [4], explica el ponente. Sin embargo, es importante tener esto en cuenta al interrumpir el tratamiento con dupilumab y aconsejar al paciente que reajuste la dosis de esteroides [1]. En cuanto al tratamiento de los posibles efectos secundarios de la conjuntivitis inducida por dupilumab atípico, que es un tipo diferente de inflamación ocular que la conjuntivitis alérgica, el Prof. Werfel y sus colegas recomiendan lo siguiente [5]: 1. cuidado del margen del párpado y sustituto de la lágrima, 2. recetar colirios (fluorometolona o hidrocortisona), 3. si los síntomas no se resuelven: Acuda a un oftalmólogo que pueda recetarle colirios que contengan ciclosporina. En la información técnica resp. El prospecto también menciona el herpes oral como un efecto secundario frecuente. El Prof. Werfel critica esta valoración porque este efecto secundario también fue frecuente en los grupos placebo. En cuanto al eczema herpeticatum, el riesgo no aumenta, sino que se reduce en un 60% aproximadamente, subraya el Prof. Werfel [6].

Recomendación de las directrices como emoción terapéutica de primera línea

El dupilumab y la ciclosporina se recomiendan en las directrices actuales como terapias sistémicas de primera línea para la dermatitis atópica crónica de moderada a grave en adultos [7–9]. El metotrexato, la azatioprina y el micofenolato mofetil pueden utilizarse como preparados fuera de indicación. Los glucocorticosteroides sistémicos no están indicados como terapia a largo plazo (>3 semanas); sólo deben utilizarse a corto plazo para los episodios agudos, explica el ponente [1]. La inmunoterapia específica desempeña un papel menor en la dermatitis atópica según los conocimientos actuales. Los autores de un metaanálisis Cochrane concluyeron que existen pruebas limitadas de la eficacia de la inmunoterapia específica (SIT) para la dermatitis atópica. Sin embargo, se ha podido demostrar claramente que la TIE no causa daños en la indicación de la sensibilización al polen y la dermatitis atópica, es decir, no provoca un empeoramiento de los síntomas atópicos.

La investigación traslacional tiene más flechas en su carcaj

Actualmente se están llevando a cabo varios estudios para investigar la eficacia y seguridad de otros agentes inmunomoduladores en la dermatitis atópica. Según el profesor Werfel, algunos de ellos tienen muchas posibilidades de lograr la aprobación del mercado en los próximos años:

Anticuerpos anti-IL13: Los representantes de esta clase de sustancias actúan de forma más específica que el dupilumab y atacan sólo a una de las dos citocinas. El tralokinumab ha mostrado una buena eficacia en los ensayos realizados hasta la fecha, en los que casi el 50% alcanzó el EASI75 tras 12 semanas con la dosis de 150 mg [1].

Inhibidores de la Janus quinasa 1 y 2: Según los datos actuales, hay un inicio de acción muy rápido, con muy buenos efectos medibles tras sólo cuatro semanas [1]. El baricitinib ya está disponible actualmente en Alemania en reumatología, afirma el Prof. Werfel. Tiene grandes esperanzas de que se conceda una autorización de comercialización para la indicación de la dermatitis atópica.

Anticuerpos anti-IL31 y anti-TSLP: la IL31 y la TSLP son citocinas que actúan como mediadoras de la inflamación y están implicadas en el picor [1]. Los estudios sobre la eficacia en la dermatitis atópica aún no están muy avanzados.

Antagonistas del receptor de histamina-4: Al igual que las dos moléculas candidatas IL31 y TSLP, la histamina-4 tiene una doble función en el patomecanismo de la dermatitis atópica (mediador inflamatorio, mediador del picor). Actualmente se está llevando a cabo un gran ensayo de fase IIb para investigar su eficacia [1]. Según los conocimientos actuales, los bloqueantes de los receptores de histamina-4 son más eficaces en la dermatitis atópica que los antagonistas de los receptores de histamina-1 e histamina-2.

Fuente: SGDV, Basilea

Literatura:

1. Werfel T: Atopische Dermatitis – neuste Therapieansätze für die Praxis, Key Lecture 4, Folienpräsentation, Prof. Dr. med. Thomas Werfel, Medizinische Hochschule Hannover, SGDV Jahresversammlung, Basel 20.09.2019.
2. Blauvelt A, et al: Tratamiento a largo plazo de la dermatitis atópica de moderada a grave con dupilumab y corticosteroides tópicos concomitantes (LIBERTY AD CHRONOS): ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 1 año de duración. Lancet. 2017 Jun 10; 389(10086): 2287-2303. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31191-1. Epub 2017 May 4.
3. EMA: ^Dupixent®, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/dupixent-0
4. ^Dupixent® 300 mg: Información especializada, https://compendium.ch
5. Wohlrab J, Wollenberg A, Reimann H, et al: Recomendación interdisciplinar para actuar en las enfermedades oculares inflamatorias asociadas al dupilumab. Der Hautarzt 2019; 70(1): 64-67.
6. Fleming P: Riesgo de infección en pacientes con dermatitis atópica tratados con dupilumab: Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. JAAD 2018; 78(1): 62-69.e1, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.09.052
7. AMWF: Directriz “Neurodermatitis”, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-027.html
8. Werfel T. et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis [eczema atópico; dermatitis atópica] Kurzversion, JDDG 2016, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ddg.140_12871
9. Foro Europeo de Dermatología: EDF-Directrices para el tratamiento del eccema atópico (dermatitis atópica) Parte I, www.isplad.org/wp-content/uploads/2018/03/linee_guida_eczema_atopico.pdf

DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 30-31 (publicado el 10.10.19, antes de impresión).