En ciertas enfermedades subyacentes como la insuficiencia cardiaca o la enfermedad renal crónica, deben determinarse la saturación de transferrina y el receptor soluble de transferrina, además de los niveles séricos de ferritina. La inflamación va acompañada de un aumento de la liberación de hepcidina. Esta proteína inhibe la absorción de hierro del intestino y la liberación de hierro de las reservas de hierro. Además de los preparados orales, existen preparados intravenosos bien tolerados de terapia con altas dosis de hierro para la sustitución del hierro.
El hierro es un oligoelemento vital y desempeña un papel clave en muchos procesos metabólicos. Incluso una ligera alteración del equilibrio entre absorción y pérdida puede provocar una carencia de hierro [1]. Una gran parte del hierro está ligada en la hemoglobina de los eritrocitos, donde es responsable del transporte de oxígeno. Pero también se encuentra en las células musculares, como hierro de almacenamiento y en algunas enzimas. Esta es también la razón de los numerosos síntomas con los que puede presentarse una carencia de hierro. Los pacientes afectados suelen padecer fatiga, falta de concentración, palidez, rágades bucales y caída del cabello [1]. La carencia de hierro está causada en la mayoría de los casos por un aumento de la pérdida o de la demanda de hierro, y más raramente por trastornos de la absorción. En la carencia de hierro sin anemia, existe una falta de hierro de almacenamiento, que se manifiesta en una baja concentración de ferritina. Según la OMS, existe anemia ferropénica cuando la concentración de hemoglobina debida a una carencia de hierro es inferior a 12 g/dl en las mujeres e inferior a 13 g/dl en los hombres [2].
La deficiencia de hierro en la inflamación crónica es de naturaleza multifactorial
Según las directrices, los pacientes con enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia cardiaca o las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas pueden presentar una carencia de hierro con niveles de ferritina de hasta 500 μg/L [5,6] (Fig. 1) . Sin embargo, si la movilización de las reservas de hierro está alterada, puede desarrollarse una eritropoyesis deficiente en hierro a pesar de que las reservas de hierro sean suficientes. Esta deficiencia funcional de hierro es típica de la anemia inflamatoria [8]. La inflamación crónica provoca un aumento de la hepcidina en el hígado, que se une a la ferroportina [3]. Se impide que los enterocitos exporten el hierro absorbido al torrente sanguíneo. En los hepatocitos y los macrófagos, el hierro también se une intracelularmente y se almacena como ferritina rica en hierro, mientras que los macrófagos aumentan la ferritina sérica pobre en hierro en el torrente sanguíneo. Una concentración intracelular elevada de hierro conduce a una reducción de la producción de transferrina y, por tanto, a una reducción de la capacidad total de fijación del hierro. La liberación de hierro es limitada, por lo que a pesar del bajo valor de la capacidad total de fijación del hierro, la saturación de transferencia (TSAT) sigue disminuyendo. “Dependiendo de la cantidad de hierro que aún esté disponible en la médula ósea, además de la inflamación puede desarrollarse una deficiencia de hierro”, explicó el Prof. Jörg Halter, médico especialista en hematología del Hospital Universitario de Basilea. La restricción de hierro acaba provocando anemia. Como se sabe hoy en día, las anemias inflamatorias crónicas son multifactoriales y a menudo difíciles de comprender en casos individuales, dijo el ponente [3]. La mayoría de los pacientes con inflamación crónica asociada a una carencia de hierro tienen un TSAT<20% y niveles de ferritina <200 μg/L, pero en casos individuales puede estar indicada la administración de suplementos de hierro incluso a niveles más altos [6].
La hepcidina inhibe el transportador de hierro ferroportina
La concentración sérica de ferritina refleja la concentración intracelular de ferritina. En la carencia de hierro, la ferritina sérica está por debajo de la norma de la edad. Sin embargo, en las reacciones inflamatorias sistémicas, la sola determinación de la concentración de ferritina en el suero no es un parámetro fiable para el diagnóstico de la carencia de hierro. En estos casos, deben consultarse otros parámetros, explicó el profesor Halter [3]. La concentración del receptor soluble de transferrina, junto con la concentración de ferritina sérica, refleja el estado del hierro independientemente de las enfermedades concomitantes y está aumentada en la deficiencia de hierro. En la deficiencia de hierro, se producen más receptores de transferrina y menos ferritina en la célula, lo que está relacionado con una mayor captación de hierro y un menor almacenamiento [4]. La proteína hepcidina desempeña un papel central en el metabolismo del hierro. Inhibe el transportador de hierro ferroportina y con ello tanto la absorción de hierro en el intestino como la liberación de hierro del sistema reticuloendotelial. Esto se debe a que el transportador de hierro ferroportina se encarga de liberar el hierro absorbido en el intestino a la sangre, donde se une a la transferrina y luego se transporta a la médula ósea, donde se incorpora el hierro. En el caso de una carencia funcional de hierro, suele producirse un fuerte aumento de la hepcidina, que estrangula la absorción y la liberación de hierro.
Sustitución con hierro: ¿oral o intravenosa?
La administración de la terapia con hierro por vía oral o intravenosa es una decisión individual. La sustitución con hierro intravenoso puede ser especialmente útil si el hierro oral no se tolera o no se absorbe lo suficiente, así como en mujeres embarazadas, en enfermedades inflamatorias intestinales crónicas o en la enfermedad renal crónica [2,7]. Entre los preparados orales, los que contienen hierro bivalente se utilizan mejor que los que contienen hierro trivalente. Los comprimidos de hierro deben tomarse 30 minutos antes o 2 horas después de la comida y no junto con productos lácteos. La duración de la ingesta es variable, se recomienda al menos tres meses después de la corrección de la anemia, permanente si es necesario en caso de pérdida crónica de sangre. “La sustitución con hierro intravenoso es una alternativa, sobre todo si existen trastornos en la absorción del hierro”, afirma el profesor Halter. Los más utilizados son la carboximaltosa (Ferinject®) y la isomaltosa férrica (Monofer®). En función de la necesidad de hierro determinada, se administra la dosis adecuada individualmente. Las reacciones anafilácticas son extremadamente raras hoy en día, dijo el ponente.
Congreso: medArt
Literatura:
- Anemia ferropénica, directriz S1, directriz 025/021 de la AWMF. www.awmf.org/uploads, (última consulta: 30.08.2022)
- Chmiel C, Beise U: Carencia de hierro, última revisión: 07/2022, www.medix.ch, (última consulta: 30/08/2022).
- “Anemia”, Prof. Dr. med. Jörg Halter, medArt 20-24.06.2022.
- Warnck C: Sustitución del hierro. Debe tenerse en cuenta, www.pharmazeutische-zeitung.de/spurenelement-mit-schluesselfunktion-119643/seite/alle, (última consulta: 30.08.2022)
- Cappellini MD, et al; Grupo IRON CORE. Deficiencia de hierro en las afecciones inflamatorias crónicas: Opinión de expertos internacionales sobre definición, diagnóstico y gestión. Am J Hematol 2017; 92(10): 1068-1078.
- Fertrin KY: Diagnóstico y tratamiento de la ferropenia en las afecciones inflamatorias crónicas (CIC): ¿es demasiado poco hierro lo que enferma a su paciente? Hematología Am Soc Hematol Educ Program 2020; 2020(1): 478-486.
- Auerbach M: Tratamiento de la anemia ferropénica en adultos UpToDate, www.uptodate.com, (última consulta: 30.08.2022)
- Jiménez K, Lang M: Algoritmo para el diagnóstico de la anemia ferropénica. Wien Med Wochenschr 2016; 166: 402-410.
PRÁCTICA GP 2022; 17(9): 24-25
