En caso de síntomas genitales crónicos y de exclusión de causas infecciosas, deben tomarse biopsias tempranas para excluir lesiones genitales precancerosas. El liquen escleroso se considera una afección precancerosa facultativa. En el caso del carcinoma in situ inducido por el VPH, deben considerarse otras infecciones de transmisión sexual, así como la realización de pruebas a la pareja.
Las lesiones precancerosas genitales suelen presentarse como hallazgos inespecíficos y constituyen un reto diagnóstico. Pueden ser difíciles de distinguir de las lesiones benignas. Una presentación tardía con antecedentes de intentos frustrados independientes de terapia durante un largo periodo de tiempo puede significar que el carcinoma invasivo ya está presente en el momento del diagnóstico.
Factores de riesgo
Diversos patrones de comportamiento y condiciones anatómicas dan lugar a un mayor riesgo individual de desarrollar lesiones genitales precancerosas. Éstas son la presencia de prepucio, la fimosis, la falta de higiene, la edad avanzada, el tabaquismo, la inflamación crónica y la promiscuidad. Sin embargo, el factor de riesgo más importante de las precancerosis genitales es la infección por distintos tipos del virus del papiloma humano (VPH).
División
Las lesiones precancerosas genitales pueden dividirse a grandes rasgos en lesiones precancerosas genitales asociadas al VPH y lesiones precancerosas genitales no asociadas al VPH.
A excepción de la enfermedad de Paget, las lesiones precancerosas genitales no asociadas al VPH son afecciones inflamatorias crónicas que no muestran principalmente células displásicas, sino que sólo pueden conducir secundariamente a cambios en el epitelio suprayacente y, por tanto, a un carcinoma de células escamosas.
Entre las lesiones genitales precancerosas asociadas al VPH, la Condylomata gigantea Buschke Löwenstein se asocia principalmente a los tipos 6 y 11 de bajo riesgo del VPH, mientras que la eritroplasia de Queyrat, la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide se asocian a los tipos 16 y 18 de alto riesgo del VPH.
Además, puede hacerse una clasificación en lesiones precancerosas en sentido estricto y lesiones precancerosas en sentido amplio. Las lesiones precancerosas en sentido estricto se caracterizan por un cuadro histológico tisular con diversos grados de displasia epitelial hasta el carcinoma in situ. La denominación se basa en la localización de los cambios displásicos intraepiteliales. De forma análoga a la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), también hablamos de neoplasia intraepitelial peneana (PeIN) y neoplasia intraepitelial anal (AIN). Se trata de displasias epiteliales escamosas en el sentido de carcinomas in situ, que suelen estar desencadenadas por infecciones por VPH. Las lesiones precancerosas en sentido amplio son dermatosis inflamatorias crónicas que pueden ir seguidas de cambios displásicos secundarios del epitelio.
Lesiones genitales precancerosas no asociadas al VPH
Liquen escleroso: Se manifiesta principalmente en el glande del pene, en el prepucio o alrededor del introito vaginal, es una de las precancerosis genitales no asociadas al VPH. Si no se tratan, pueden desarrollarse carcinomas invasivos en aproximadamente el 10% de los pacientes en un plazo de uno a ocho años.
En los hombres, el liquen escleroso suele manifestarse entre los 30 y los 40 años, mientras que en las mujeres presenta dos picos de edad. Por un lado, en la prepubertad infantil, con un restablecimiento espontáneo durante la pubertad; el segundo pico de manifestación se sitúa en torno a los 60 años. Al principio, el liquen escleroso muestra síntomas inespecíficos como picor o dolor. Posteriormente, aparece el cuadro típico de zonas esclerosadas y hemorragias (Fig. 1).
Los esteroides locales muy potentes se utilizan principalmente con fines terapéuticos. El propionato de clobetasol, el furoato de mometasona y el pimecrolimus son los más recomendables según los datos actuales. Dado que el liquen escleroso es una afección precancerosa facultativa, deben realizarse seguimientos regulares con respecto a un posible carcinoma de células escamosas. Los pacientes deben consultar al médico en caso de queratosis o nódulos persistentes.
Enfermedad de Paget: El cuadro clínico de la enfermedad de Paget extramamaria es muy parecido al de la enfermedad de Bowen, pero esta última es mucho más frecuente que la enfermedad de Paget. La diferenciación es posible histológicamente en todos los casos. Cabe destacar la coincidencia de la enfermedad de Paget con otros carcinomas, por ejemplo de la cavidad vaginal, el cuello uterino, el recto y la mama, que según las estadísticas asciende a una frecuencia del 20%, incluida la asociación de la enfermedad de Paget del pezón con la de la vulva. Las células neoplásicas de la enfermedad de Paget son células de adenocarcinoma productoras de mucina. No puede darse una clasificación en estructura de conducto de glándula apocrina o ecrina para las células de Paget.
Lesiones genitales precancerosas asociadas al VPH
Enfermedad de Bowen, eritroplasia de Queyrat, VIN, PIN, AIN: La eritroplasia de Queyrat es la manifestación de la enfermedad de Bowen en el glande del pene y se encuentra en el epitelio escamoso no queratinizante, por lo que se localiza en el glande del pene o en la valva prepucial interna en los hombres. En las mujeres, la eritroplasia de Queyrat es mucho más rara y se encuentra en la vagina. Suele presentarse como máculas eritematosas indolentes, bien delimitadas, hasta la formación de placas, con o sin erosiones. La enfermedad de Bowen es la manifestación del mismo carcinoma in situ sobre epitelio escamoso queratinizante y, por tanto, se localiza en el cuerpo del pene, la vulva o el perianal. Este cuadro clínico también aparece como una placa eritematosa bien definida, a menudo descamada debido a la formación de cuernos. La transformación invasiva se registra en un 5-30% (Fig. 2) . En principio, la enfermedad de Bowen puede aparecer en todo el tegumento, especialmente en las zonas expuestas a la luz. Ambas manifestaciones son más frecuentes en pacientes mayores de 50 años. La balanopostitis crónica circunscripta plasmacelularis Zoon es el diagnóstico diferencial más importante de la eritroplasia queyrat.
La confirmación histológica y la terapia tempranas son importantes para evitar la progresión a un carcinoma invasivo de pene. En la VIN y la PIN, el espectro clínico abarca desde cambios maculares como manifestación más común hasta úlceras y cambios verrugosos.
Papulosis bowenoide: Afecta principalmente a personas sexualmente activas a una edad más temprana. La papulosis bowenoide se observa principalmente en el cuerpo del pene o en los labios mayores, pero puede aparecer en la totalidad de los genitales y analmente. Hay múltiples pápulas pequeñas eritematosas o parduscas, algunas de las cuales confluyen en placas más pequeñas (Fig. 3).
La papulosis bowenoide, al igual que la enfermedad de Bowen o la eritroplasia queyrate, se asocia principalmente al VPH 16, pero biológicamente muestra una actividad completamente diferente. Mientras que la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat se consideran carcinomas in situ y no muestran remisión espontánea, la papulosis bowenoide suele mostrar un curso benigno con remisión espontánea y menos de un 1% de transformación en un carcinoma invasivo.
Condiloma gigantea: Se trata de un tumor exofítico de aspecto verrugoso que puede aparecer en todas las zonas cutáneas anogenitales de hombres o mujeres. Los condilomas gigantea muestran transformación en carcinoma escamoso invasivo en un 30-56%. Principalmente pueden detectarse el VPH6 y el 11.
Terapia en general
Las opciones terapéuticas tras la exclusión por biopsia del carcinoma invasivo incluyen la aplicación tópica de crema de 5-fluorouracilo al 5% e Imiquimod al 5%, crioterapia, terapia fotodinámica, ablación con LASER y radioterapia, dependiendo de la extensión del carcinoma. Las neoplasias intrapepiteliales de grado superior también se extirpan con ventaja.
En el caso de lesiones precancerosas asociadas al VPH, se recomienda la detección de otras infecciones de transmisión sexual (VIH, sífilis, gonococos, clamidia), así como un examen de la pareja.
Aunque los informes de casos individuales muestran un mayor tiempo de remisión con la vacunación tetravalente contra el VPH después de la terapia local, actualmente no puede recomendarse la vacunación terapéutica.
Seguimiento
Debido a las frecuentes recidivas, se indican visitas de seguimiento semestrales durante cinco años. En caso de cambios cutáneos llamativos, la indicación de biopsia debe darse con generosidad. Si no hay recidivas, se recomiendan revisiones anuales durante el resto de la vida del paciente.
Para saber más:
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