Lumbago

El lumbago suele ser inofensivo y se resuelve por sí solo en unas horas/días. El dolor agudo debe terminar lo antes posible para evitar la cronicidad. Los diagnósticos adicionales sólo son necesarios en casos de progresión prolongada o recurrencias frecuentes.

Como “salido de la nada” o “como disparado por una bruja” o incluso después de un movimiento cotidiano y banal, normalmente durante la flexión del tronco, la hiperextensión o una torsión torpe, se produce un dolor muy fuerte, intenso, punzante, penetrante y paralizante en la espalda, que conduce a una postura forzada y rígida inmediata debido a la inhibición del movimiento. El enfermo suele permanecer en esta posición y evita el más mínimo movimiento.
Este dolor, que aparece cuando el paciente está completamente libre de síntomas – lumbalgia – se denomina lumbago o lumbalgia aguda. Como sugiere la terminología, se produce con mayor frecuencia en la región lumbar. Síntomas similares (con la misma patogénesis) también pueden causar molestias en la región del cuello o en la columna torácica. En la lumbalgia pura, no hay irradiaciones a las extremidades (corresponderían terminológicamente a la lumboisquialgia).

La lumbalgia aguda puede estar causada por diversos trastornos en la zona de la columna vertebral, por ejemplo un bloqueo de las pequeñas articulaciones vertebrales o una distensión de las cápsulas articulares o los ligamentos, pero también una hernia discal aguda. El estrés psicológico aumenta significativamente el riesgo. En este caso, el desarrollo del dolor (en el verdadero sentido de la palabra, se trata de nocicepción procedente de las estructuras mencionadas con activación de potenciales de acción de las fibras nerviosas conductoras del dolor a nivel central y liberación local de sustancias prenociceptivas) se mantiene por una contracción espástica reactiva de la musculatura autóctona y secundaria de la espalda. En esta zona, además de la activación de las fibras nerviosas preterminales del dolor, también se mantiene el bloqueo, por ejemplo, en la zona de las pequeñas articulaciones vertebrales.

En los “casos normales”, el lumbago es inofensivo y se “autocura” en pocas horas, aparte del intenso sufrimiento para la persona afectada. Siguiendo con la metáfora: “El embrujo de la bruja se acaba pronto”. Cualquier síntoma restante desaparece por completo en unos días.

Consejos para emergencias

Si una persona (o sus allegados) experimenta una lumbalgia aguda por primera vez, a menudo también queda “paralizada” en su forma de actuar debido al dramatismo de la situación. Las personas experimentadas, directa o indirectamente afectadas, pueden reaccionar aquí con rapidez y eficacia:

La hiperextensión de la columna lumbar desde la posición prona (Fig. 1) según el concepto McKenzie [1] puede proporcionar un alivio muy rápido. Lo ideal es reducir (parcialmente) un prolapso de disco y reparar cualquier contacto con la raíz nerviosa.
El calor local ayuda a relajar los músculos tensos.
Son adecuados los pequeños movimientos armónicos suaves, pero también las técnicas de automovilización (Fig. 2 ), por ejemplo para liberar un bloqueo de las pequeñas articulaciones vertebrales. Si esto tiene éxito, los músculos tensos se relajan muy rápidamente.
Un posicionamiento escalonado posterior (Fig. 3) alivia en particular las estructuras nerviosas irritadas.
En la lumbalgia aguda, el principio es acabar con el dolor agudo de forma agresiva y eficaz lo antes posible para evitar la cronificación, como ocurre con otros dolores agudos. Deben utilizarse generosamente antiinflamatorios no esteroideos locales u orales (antiflogísticamente eficaces), pero también paracetamol (analgésicamente eficaz). Las medidas no farmacológicas, por ejemplo la acupuntura, si son accesibles, son muy eficaces en estas situaciones [2].

Fisiopatología

La activación de las fibras nerviosas preterminales conductoras del dolor procedentes de las estructuras mencionadas provoca la conducción de potenciales de acción aferentes hacia el sistema nervioso central, en el que interviene el sistema nervioso autónomo (ganglios espinales) a nivel de la médula espinal y se produce una conmutación sináptica en el asta posterior de la médula espinal. En el sentido de una inflamación neurogénica, se inician mecanismos locales que intensifican y mantienen el dolor. Esto tiene lugar en el intervalo de segundos a minutos [3]. Ya en este periodo de tiempo relativamente corto (de minutos a horas), los procesos de sensibilización están en marcha tanto en la periferia como en la neurona de la médula espinal implicada, especialmente de los receptores nociceptivos implicados. De ello se derivan consecuencias terapéuticas, es decir, una rápida interrupción del dolor antes de que los procesos de cronificación se manifiesten en términos de nuevas conexiones neurogénicas estructurales y procesos moleculares (por ejemplo, una mayor síntesis de los receptores integrados en la modulación y transmisión del dolor) [4]. En términos concretos esto significa:

Detener la nocicepción (posicionamiento, relajación muscular, reposicionamiento/desbloqueo)
Medidas analgésicas/antiinflamatorias locales [5].
Medidas analgésicas/antiinflamatorias sistémicas [5].

Si es posible detener los procesos mencionados actuando con rapidez, se puede evitar la cronificación.

Enfoque postikérico

En caso de convalecencia prolongada o de curación incompleta de una lumbalgia aguda, debe consultarse a un especialista. Ante todo, se trata del médico de cabecera. Además del examen clínico, el médico preguntará al paciente por las señales de alarma (“banderas rojas” [6]) y, en caso de que el resultado sea positivo, seguirá adelante con otros diagnósticos. En caso de duda o si la curación se retrasa, es aconsejable consultar a un reumatólogo. Si no hay “banderas rojas”, se puede prescindir del diagnóstico por imagen (¡pero no durante más de un máximo de cuatro semanas!). Desde el punto de vista terapéutico, es primordial inducir una analgesia suficiente por medios farmacológicos y no farmacológicos. En la mayoría de los casos, no es necesario seguir inmovilizando al paciente (aunque sea por poco tiempo). La incapacidad laboral es una opción en casos individuales, pero debe limitarse a la menor duración posible. Siempre que sea posible, debe comprobarse si el paciente puede ser empleado temporalmente en una actividad adaptada o en un trabajo adaptado. La razón de ello es que los estudios científicos demuestran que la reincorporación al puesto de trabajo anterior disminuye exponencialmente en frecuencia cuanto más dura la incapacidad laboral total [7].

Prevención secundaria para evitar el dolor crónico

Las medidas profilácticas secundarias están indicadas para los episodios repetidos de lumbalgia aguda y un diagnóstico conocido:

Instruir al paciente sobre cómo ayudarse a sí mismo con el “lumbago”.
Reacondicionamiento físico [8], mindfulness y entrenamiento postural, así como instrucción de secuencias de movimientos ergonómicos (Fig. 4)
Automedicación
Posibilidad de acceder rápidamente a un especialista (médico general, reumatólogo/terapeuta del dolor intervencionista [9])

Debido a la rápida aparición de los procesos de cronificación, el principio primordial debe ser interrumpirlos rápida y eficazmente para evitar que la carrera de un paciente con dolor de espalda crónico tenga consecuencias para su calidad de vida, sus actividades, su profesión y su entorno, y en última instancia también para su situación financiera y social.

Mensajes para llevarse a casa

El lumbago (lumbalgia aguda) suele ser inofensivo y se resuelve por sí solo en unas horas/días.
Estructuralmente, un bloqueo de las pequeñas articulaciones vertebrales o una distensión de las cápsulas articulares o de los ligamentos, pero también una hernia discal aguda pueden ser la(s) causa(s), a menudo desencadenada(s) por movimientos triviales del tronco.
La autoayuda es posible mediante medidas sencillas (posicionamiento, desbloqueo, medidas locales no medicinales). Una buena instrucción es necesaria para la profilaxis secundaria.
Se recomienda un diagnóstico más profundo por un especialista en casos de progresión prolongada o recurrencias frecuentes.
Hay que acabar con el dolor agudo lo más rápida y eficazmente posible para detener los procesos de cronificación.
En la medida de lo posible, debe evitarse la incapacidad laboral total.
Es preferible que las actividades/el personal estén adaptados temporalmente.

Agradecimientos: Me gustaría dar las gracias a la Sra. N. Carnovale por el diseño de las ilustraciones.

Literatura:

Stankovic R, et al.: Tratamiento conservador del dolor lumbar agudo. Un ensayo prospectivo aleatorizado: el método McKenzie de tratamiento frente a la educación del paciente en la “miniescuela de la espalda”. Spine (Phila Pa 1976) 1990; 15: 120-123.
Hasegawa TM, et al: Acupuntura para el dolor lumbar agudo inespecífico: un ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego y placebo. Acupunct Med 2014; 32: 109-115.
Carr DB, et al: Dolor agudo. Lancet 1999; 353: 2051-2058.
Sprott H: Fisiopatología del desarrollo del dolor periférico – dianas terapéuticas. Praxis 2016; 105: 1267-1271.
Sprott H, et al: Medicamentos e infiltraciones para el dolor de espalda. Ther Umsch 2013; 70: 549-553.
Verhagen AP, et al: Banderas rojas presentadas en las directrices actuales sobre lumbalgia: una revisión. Eur Spine J 2016; 25: 2788-2802.
Opsahl J, et al: ¿Predicen las expectativas de reincorporación al trabajo y la satisfacción laboral la reincorporación real al trabajo en trabajadores con dolor lumbar de larga duración? BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 481.
Mannion AF, et al: Ejercicios de estabilización de la columna vertebral en el tratamiento de la lumbalgia crónica: un buen resultado clínico no se asocia a una mejora de la función muscular abdominal. Eur Spine J 2012; 21(7): 1301-1310.
Sprott H: Terapia intervencionista del dolor con ultrasonidos. PraxisDepesche 2016; 5: 39.

PRÁCTICA GP 2017; 12(7): 8-10