El lupus eritematoso sistémico también se debatió en el congreso EULAR de París. Los puntos de debate fueron la situación del estudio sobre los fármacos antipalúdicos, el uso optimizado de los glucocorticoides, las medidas de acompañamiento como las vacunaciones y la terapia de las manifestaciones específicas.
(ag) Según el doctor cántabro Jaime Calvo-Alén, una revisión sistemática [1] realizada en 2010 examinó 95 estudios aleatorizados y observacionales diferentes en busca de pruebas de antimaláricos (AM) como la cloroquina o la hidroxicloroquina en el lupus eritematoso sistémico (LES). Se pueden extraer las siguientes conclusiones: Los medicamentos antipalúdicos muestran un
- Alto nivel de evidencia en cuanto a la reducción de la mortalidad, la actividad clínica y el número de los llamados “brotes” (reagudizaciones de la enfermedad).
- Pruebas moderadas respecto a la reducción del daño orgánico y la trombosis, así como protección contra la pérdida de masa ósea.
- Pocas pruebas sobre la reducción de la osteonecrosis o el beneficio en los niveles séricos de lípidos.
La hidroxicloroquina tiene un perfil de seguridad mejor que la cloroquina, pero con ambas las toxicidades son raras, leves y normalmente reversibles. La hidroxicloroquina, en particular, parece funcionar durante el embarazo sin dañar al bebé. Las principales recomendaciones para el uso optimizado de los AM se resumen en la Tabla 1 .
Protección solar y glucocorticoides
“Una protección solar eficaz es una medida importante, especialmente para los pacientes con afectación cutánea. Consiste en aplicarse un protector solar 30 minutos antes de la exposición al sol y cada dos horas después. Lo ideal es cubrir todo el espectro de rayos UV-A y UV-B: Los rayos UV-A son más frecuentes pero menos dañinos que los UV-B. Debe utilizarse un factor de protección solar de 50 o superior”, explicó el Dr. Calvo-Alén. Si la relación entre el “factor de protección solar” (FPS, como indicador de la protección UV-B) y el llamado índice de “oscurecimiento pigmentario persistente” (PPD, como indicador de la protección UV-A) es inferior a tres, esto indica un buen equilibrio entre la protección UV-A y UV-B. También son útiles los sombreros, la ropa adecuada o los parabrisas tintados.
“Los glucocorticoides han supuesto un gran avance en el tratamiento del LES. Son muy eficaces y esenciales en algunas manifestaciones”, afirma el experto. “Mi recomendación es empezar con la dosis mínima eficaz. Además, son útiles los protocolos de eliminación gradual. Existen diversos estudios sobre la eficacia de las reducciones de dosis en las manifestaciones del lupus [3,4]. La administración simultánea de otros agentes como inmunosupresores (metotrexato) o biológicos (belimumab) puede reducir la necesidad de glucocorticoides. Con respecto a los efectos secundarios: Deben tomarse medidas preventivas en el ámbito de las infecciones y controlarse en la medida de lo posible los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Además, hay que intentar prevenir los síntomas osteoporóticos con las precauciones adecuadas”.
Medidas de acompañamiento
Las medidas que pueden utilizarse junto con las terapias anteriores son las vacunaciones (antineumocócica, VPH, gripe, pero no vacunas con microorganismos vivos) y una evaluación de la vitamina D (y la administración de suplementos si es necesario). Los niveles bajos de vitamina D en pacientes con LES se asocian a factores de riesgo cardiovascular y a una mayor actividad de la enfermedad [5], y la vitamina D tiene naturalmente un efecto positivo sobre los huesos.
Rituximab e inhibidores de la calcineurina en la nefritis lúpica
No existen comparaciones directas del uso de rituximab y de inhibidores de la calcineurina en la nefritis lúpica refractaria; ambos parecen ser buenas opciones en este caso. Sin embargo, es cierto que los inhibidores de la calcineurina tienen un efecto antiproteinúrico adicional directo y un efecto tóxico sobre la función renal. Las posibles indicaciones de esta terapia son
- Hipogammaglobulinemia basal
- Nefritis lúpica refractaria (Clase V)
- Proteinuria grave.
El rituximab, por su parte, se considera para pacientes con insuficiencia renal.
En el caso de la afectación inflamatoria del sistema nervioso central, los glucocorticoides a dosis altas y los inmunosupresores como la ciclofosfamida o el micofenolato mofetil son estándar [6].
¿Cuál es la conclusión?
“En resumen, los AM siguen siendo piedras angulares del tratamiento del lupus. Debe optimizarse el uso de esteroides. Deben seguirse urgentemente las recomendaciones de vacunación. En el lupus cutáneo refractario, el belimumab debe ser la primera opción biológica. Tras el fracaso de la terapia estándar, el rituximab es la mejor opción para la afectación del SNC. En cualquier caso, las medidas preventivas de las enfermedades cardiovasculares forman parte de la terapia del lupus”, concluyó su presentación el Dr. Calvo-Alén.
Fuente: “Lupus eritematoso sistémico”, presentación en el Congreso EULAR, 11-14 de junio de 2014, París.
Literatura:
- Ruiz-Irastorza G, et al: Eficacia clínica y efectos secundarios de los antimaláricos en el lupus eritematoso sistémico: una revisión sistemática. Ann Rheum Dis 2010 Ene; 69(1): 20-28.
- Marmor MF, et al: Recomendaciones revisadas sobre el cribado de la retinopatía por cloroquina e hidroxicloroquina. Oftalmología 2011 feb; 118(2): 415-422.
- Ruiz-Irastorza G, et al: Prednisona en la nefritis lúpica: ¿cuánto es suficiente? Autoimmune Rev 2014 feb; 13(2): 206-214.
- Houssiau FA, et al: Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum 2002 Ago; 46(8) :2121-2131.
- Lertratanakul A, et al: 25-Hydroxyvitamin D and cardiovascular disease in patients with systemic lupus erythematosus: Data from a large international inception cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014 Ene 27. doi: 10.1002/acr.22291. [Epub ahead of print].
- Bertsias GK, et al: Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico con manifestaciones neuropsiquiátricas: informe de un grupo de trabajo del comité permanente de asuntos clínicos de la EULAR. Ann Rheum Dis 2010 dic; 69(12): 2074-2082.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(4): 38-37
