Diversos estudios han llevado recientemente a ampliar las indicaciones de la terapia de resincronización cardiaca. El deseo de evitar electrodos intravasculares conectados a un dispositivo subcutáneo ha llevado al desarrollo de DAI implantables por vía subcutánea y marcapasos sin sonda administrados por catéter. Mientras que los primeros ya se utilizan en la práctica clínica diaria tras una cuidadosa selección de pacientes, los segundos sólo se emplean en el contexto de estudios. Se están realizando esfuerzos para desarrollar un sistema completo de dos o tres cámaras sin conductores eléctricos. Las complicaciones infecciosas tras los implantes y cambios de dispositivos cardíacos son un problema temido. Los envoltorios de dispositivos recubiertos de antibióticos son un enfoque prometedor para reducir la tasa de infección. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre esto y sobre la administración de antibióticos sistémicos periintervencionistas.
Las indicaciones para la implantación de dispositivos cardiacos (marcapasos convencionales, desfibriladores implantables [ICD] y sistemas de marcapasos biventriculares) se han ampliado en los últimos diez años debido a los nuevos descubrimientos, especialmente en el campo de la terapia de resincronización cardiaca (TRC). Mientras que en 2004 se implantaron en Suiza algo menos de 4.000 dispositivos cardiacos, esta cifra creció hasta la nada desdeñable cifra de 6.000 dispositivos en 2013. La cuota de dispositivos CRT se triplicó entre 2004 y 2010 (Fig. 1) .
Un hito técnico fue la introducción del DAI subcutáneo y la demostración de la viabilidad/seguridad de la estimulación sin cables. Sin embargo, aunque estas nuevas tecnologías sólo se están abriendo paso gradualmente en la práctica clínica habitual, la realización de exámenes de RM en pacientes con dispositivos no compatibles con la RM o la evitación de infecciones de los dispositivos son retos frecuentes en la práctica clínica diaria que se abordarán brevemente en este artículo de revisión.
Selección de pacientes para la terapia de resincronización cardiaca
En el campo de la TRC, se han realizado y publicado numerosos estudios interesantes en los últimos años. El estudio de extensión CARE-HF demostró una reducción significativa del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas del 40% (reducción absoluta del 38,1 al 24,7%) en un plazo de tres años con TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca grave tratada de forma óptima (NYHA III/IV), FEVI ≤35% y complejo QRS ensanchado. En pacientes con insuficiencia cardiaca leve (NYHA I/II) y una indicación primaria profiláctica de DAI, la TRC adicional no redujo el criterio de valoración compuesto primario en el ensayo REVERSE, pero sí redujo las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardiaca y afectó favorablemente a la geometría ventricular izquierda con un aumento significativo de la fracción de eyección. La mortalidad anual en el seguimiento a 5 años recientemente publicado fue sorprendentemente baja, del 2,9%, lo que explica al menos en parte la falta de impacto de la terapia en este criterio de valoración en 610 pacientes incluidos . El ensayo similar RAFT comparó el tratamiento con TRC-DCI con el tratamiento con DAI solo y descubrió una reducción significativa del criterio de valoración primario de mortalidad por todas las causas y hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA II/III. En conjunto, estos dos trabajos sugieren que los pacientes con insuficiencia cardiaca más leve también se benefician de la TRC. También podría producirse una expansión adicional de la TRC en el futuro a partir de los resultados positivos del estudio sobre IC en bloque publicado recientemente, en el que los pacientes con indicación de marcapasos debido a arritmia lenta se beneficiaron de la TRC en comparación con la terapia de marcapasos convencional independientemente de su clase de la NYHA si la función de bombeo del ventrículo izquierdo era inferior al 50%.
El hecho de que los pacientes con una anchura del QRS <de 120 ms puedan tener pruebas ecocardiográficas de disincronía y que algunos estudios monocéntricos hayan mostrado un beneficio en los síntomas de insuficiencia cardiaca de la TRC en estos pacientes llevó a la idea de ampliar el concepto de TRC a los pacientes con un QRS relativamente estrecho. Sin embargo, los dos ensayos controlados aleatorios multicéntricos LESSER-EARTH y EchoCRT mostraron no sólo una falta de beneficio en la supervivencia de la TRC en comparación con la terapia de DAI sola, sino incluso un exceso de mortalidad en el grupo de TRC (EchoCRT), por lo que la TRC es ahora una contraindicación en pacientes con un QRS <120 ms sin indicación de marcapasos.
El inconveniente del aumento de las indicaciones de TRC es, sin duda, la mayor tasa de complicaciones de los dispositivos de TRC en comparación con los de DAI. En un análisis multivariable, el implante de TRC-D se asoció a un riesgo 2,2 veces mayor de complicaciones en los 45 días posteriores al implante en comparación con el implante de DAI monocameral [1], y el implante de TRC-D es un factor de riesgo independiente para las revisiones del dispositivo en comparación con el implante de DAI solo.
Estimulación multisitio del VI
La disminución de la respuesta a la TRC puede observarse con el aumento de la cicatrización del VI, la cicatrización posterolateral o la disincronía mecánica extrema [2]. Las zonas cicatriciales tienen propiedades de conducción eléctrica desfavorables, por lo que la estimulación en una zona de cicatriz miocárdica es indeseable. Los ensayos TARGET y STARTER demuestran que la colocación selectiva de sondas de VI en segmentos miocárdicos de excitación tardía identificados ecocardiográficamente puede influir favorablemente en el pronóstico [2]. Las sondas multipolares de VI con múltiples vectores de estimulación entre los que elegir pueden ofrecer ventajas en este sentido, ya que los segmentos miocárdicos viables y/o las zonas de excitación tardía pueden estimularse específicamente incluso después de la implantación de la sonda (multipolar) de VI mediante una programación adecuada. Además, la posible estimulación frénica puede obviarse cambiando el vector de estimulación. Las ventajas teóricas son convincentes y queda por ver si los pocos datos disponibles que confirman este concepto se consolidarán también en estudios más amplios.
puede.
CDI subcutáneo
Los sistemas de DAI transvenoso desarrollados en la década de 1980 requieren electrodos complejos que deben cumplir funciones tanto de detección/estimulación como de desfibrilación. Por lo tanto, no es de extrañar que, a pesar de las tecnologías innovadoras, estos electrodos sean propensos a los defectos, como nos han demostrado los electrodos Medtronic SprintFidelis o SJM Riata. En un estudio alemán monocéntrico de 990 pacientes con DAI, el 15% tuvo problemas con los electrodos durante el seguimiento (mediana de 2,5 años) [3], 56 defectos de aislamiento, 12 fracturas de electrodos y el 31% otros problemas como pérdida de captura, problemas de detección o impedancia. Aunque estas elevadas cifras no pudieron confirmarse en un estudio multicéntrico en el que la tasa de revisiones del electrodo a los 5 años fue del 2,5% [4], no cabe duda de que el mayor punto débil de un DAI es el electrodo. Por lo tanto, resulta tentador poder ofrecer protección antitaquicardia sin las dificultades asociadas a los cables transvenosos; este enfoque ha sido posible, al menos en parte, gracias a la introducción del S-ICD, que no requiere un cable intravenoso (Fig. 2) .
La ausencia de un electrodo intravascular tiene ventajas a la hora de implantar el dispositivo (reducción de la dosis de radiación de rayos X) y evita futuros problemas de electrodos con extracciones de electrodos posiblemente complicadas y necesarias. La desventaja del S-ICD es que, en ausencia de un cable de electrografía intracardíaca, la detección de la fibrilación ventricular puede resultar difícil, por lo que debe analizarse detalladamente el ECG de superficie antes de implantar un S-ICD. Sin embargo, según los datos del registro más completo publicado hasta la fecha [5], la tasa de descargas inadecuadas es del 7%, es decir, en comparación con los sistemas de DAI convencionales, la tasa de descargas injustificadas de DAI es bastante baja [6]. La antitaquipaseo para sobreestimular la taquicardia ventricular no es posible con los sistemas subcutáneos (o no sería tolerada por los pacientes), por lo que estos sistemas tienden a utilizarse menos en pacientes con enfermedad arterial coronaria o miocardiopatía no isquémica y las principales indicaciones son pacientes con trastornos de los canales iónicos, miocardiopatía hipertrófica o pacientes tras infecciones de DAI con sistemas transvenosos. Por último, para terminar con la taquicardia/fibrilación ventricular se necesita un mayor aumento de corriente cargando el condensador a 80 J, lo que requiere un dispositivo más grande. Por lo tanto, en casos individuales es necesario sopesar críticamente las ventajas y los inconvenientes antes de implantar un S-ICD.
Estimulación sin cable
Muchas complicaciones de la implantación de dispositivos se deben a que los electrodos tienen que insertarse y anclarse intravascularmente en el corazón y están sometidos a una tensión mecánica constante durante toda la vida del paciente. Por ello, una forma de estimular el corazón sin sondas resulta muy atractiva. En el estudio LEADLESS, el sistema de marcapasos sin plomo Nanostim™ desarrollado por Nanostim (adquirida por St. Jude Medical) se probó por primera vez en 33 pacientes y resultó ser viable y seguro. Medtronic ha desarrollado un sistema similar (Micra™ Transcatheter Pacing System), que también puede anclarse en el ápex del ventrículo derecho mediante un catéter dirigible desde la ingle. La batería de este sistema tiene una vida útil prevista de unos ocho años. Se están realizando esfuerzos técnicos para permitir la comunicación entre distintos marcapasos pequeños colocados en la aurícula derecha y en ambos ventrículos, allanando el camino para los sistemas sin plomo de dos y tres cámaras. Si estos sistemas se generalizan en el futuro , de lo que estamos convencidos, cambiará en gran medida nuestra técnica de implantación, ya que estos sistemas deben insertarse por vía inguinal en un laboratorio de electrofisiología/cateterismo cardiaco y los catéteres actuales, que aún no están en el mercado, tienen hoy entre 18 y 23 F de diámetro. En manos inexpertas, esto conduce inevitablemente a complicaciones y plantea nuevos retos para la logística hospitalaria.
Resonancia magnética en pacientes con dispositivos cardíacos
Se calcula que hasta el 75% de los pacientes con marcapasos recibirán una indicación para una resonancia magnética a lo largo de su vida. Esta constatación es tenida en cuenta por un número cada vez mayor de dispositivos compatibles con la resonancia magnética de diferentes fabricantes, que a menudo y se implantan con gusto en la vida cotidiana. A pesar de la creciente popularidad de estos dispositivos, en la práctica clínica diaria se plantea a menudo el problema de un examen de RM deseado en pacientes con sistemas existentes no aptos para RM. En estos casos, no suele ser factible realizar una resonancia magnética. Aunque cada vez hay más pruebas de que las exploraciones por RM tienen relativamente pocas complicaciones incluso en estos pacientes, la FDA estadounidense y los fabricantes de dispositivos consideran que todos los DAI y la mayoría de los marcapasos son contraindicaciones para la exploración por RM. No obstante, según las últimas directrices de la ESC [7], tras excluir a los pacientes con dispositivos recién implantados o electrodos izquierdos no conectados (fragmentos), un examen por RM está justificado en caso de absoluta necesidad (ningún procedimiento alternativo de obtención de imágenes por cortes) tras una cuidadosa evaluación de riesgos/beneficios, incluso en pacientes sin dispositivos aptos para RM, y puede realizarse a 1,5 Tesla con un bajo riesgo de complicaciones, siempre que se haya realizado una preparación adecuada.
Reducción del riesgo de infección durante la implantación del dispositivo
La infección es probablemente la complicación más temida de la implantación de un dispositivo y se asocia a elevados costes económicos y también a un aumento de la mortalidad. Los factores de riesgo de las infecciones del dispositivo son las reintervenciones, la fiebre y/o la falta de profilaxis antibiótica de la infección [8]. Curiosamente, hasta un tercio de los alojamientos o electrodos de DAI se colonizan bacteriológicamente durante la sustitución del DAI [9], lo que podría estar relacionado con el mayor riesgo de infección tras las reintervenciones. El único ensayo controlado aleatorio que comparaba la administración periintervencionista de antibióticos frente a placebo antes de la implantación de un marcapasos tuvo que interrumpirse prematuramente tras reclutar a dos tercios de los pacientes previstos debido a la clara ventaja de la administración de antibióticos [10]. En un estudio de registro prospectivo publicado recientemente, se demostró que la administración adicional de antibióticos postoperatorios durante cuatro días conduce a una reducción significativa adicional de las infecciones del dispositivo tanto en la cirugía inicial como en las reoperaciones [11]. Además, se dispone de pocos datos, aunque prometedores, sobre una malla antibiótica absorbible disponible recientemente (Fig. 3) [12].
Esta malla, autoabsorbida al cabo de nueve semanas y recubierta con minociclina y rifampicina , consiguió reducir significativamente la tasa de infección del 3 al 0,9% en una población de pacientes seleccionada en comparación con un control histórico y es especialmente eficaz en pacientes con alto riesgo de infección [12]. Son necesarios y están en curso otros estudios (estudio CITADEL/CENTURION).
Outlook
Las innovaciones técnicas muestran el creciente esfuerzo por alejarse de los electrodos insertados por vía transcutánea, ya se trate de un DAI subcutáneo o de un marcapasos sin sonda. Dado que aún faltan grandes cifras de implantación y que los datos de los criterios de valoración deben confirmar primero los prometedores resultados preliminares, queda por ver si estas nuevas tecnologías se abrirán camino en el uso clínico cotidiano y con qué rapidez. En cuanto a la reducción de las tasas de infección, especialmente tras cambiar los taquideválvulas, necesitamos urgentemente nuevos estudios que investiguen la administración peri y postoperatoria de antibióticos. Se han publicado pruebas retrospectivas de la antibiosis prolongada, y los datos positivos de las envolturas empapadas de antibiótico apoyan el concepto de antibiosis prolongada para prevenir la infección.
Dr. med. Dr. scient. Dr. Roman Brenner
Dr. David Altmann
Prof. Dr. med. Peter Ammann
Literatura:
- Lee DS, et al: Evaluation of early complications related to De Novo cardioverter defibrillator implantation insights from the Ontario ICD database. J Am Coll Cardiol 2010; 55(8): 774-782.
- Leyva F, Nisam S, Auricchio A: 20 años de terapia de resincronización cardiaca. J Am Coll Cardiol 2014; 64(10): 1047-1058.
- Kleemann T, et al: Tasa anual de defectos del cable de desfibrilación transvenoso en desfibriladores cardioversores implantables durante un periodo de >10 años. Circulation 2007; 115(19): 2474-2480.
- Eckstein J, et al: Necesidad de revisión quirúrgica de cables de desfibrilador implantados a largo plazo: causas y gestión. Circulation 2008; 117(21): 2727-2733.
- Lambiase PD, et al: Experiencia mundial con un desfibrilador implantable totalmente subcutáneo: primeros resultados del registro EFFORTLESS S-ICD. Eur Heart J 2014; 35(25): 1657-1665.
- Poole JE, Gold MR: ¿Quién debe recibir el desfibrilador implantable subcutáneo?: El desfibrilador cardioversor implantable (DAI) subcutáneo debe considerarse en todos los pacientes con DAI que no requieran estimulación. Circ Arritmia Electrofisiol 2013; 6(6): 1236-1244; discusión 1244-1245.
- Brignole M, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desarrollado en colaboración con la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA). Eur Heart J 2013; 34(29): 2281-2329.
- Klug D, et al: Factores de riesgo relacionados con las infecciones de marcapasos y desfibriladores cardioversores implantados: resultados de un gran estudio prospectivo. Circulation 2007; 116(12): 1349-1355.
- Kleemann T, et al: Prevalencia de la colonización bacteriana de las bolsas del generador en pacientes con desfibrilador cardioversor implantable sin signos de infección sometidos a sustitución del generador o revisión del cable. Europace 2010; 12(1): 58-63.
- De Oliveira JC, et al: Eficacia de la profilaxis antibiótica antes de la implantación de marcapasos y desfibriladores cardioversores: resultados de un gran ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Circ Arritmia Electrofisiol 2009; 2(1): 29-34.
- Senaratne JM, et al: Un estudio de 19 años sobre las infecciones relacionadas con los marcapasos: una reivindicación del uso de antibióticos postoperatorios. Marcapasos Clin Electrophysiol 2014; 37(8): 947-954.
- Mittal S, et al: Infecciones de dispositivos electrónicos implantables cardíacos: incidencia, factores de riesgo y efecto de la envoltura antibacteriana AigisRx. Ritmo cardiaco 2014; 11(4): 595-601.
CARDIOVASC 2015; 14(1): 17-20
