Un enfoque sistemático ayuda a mantener la visión de conjunto. En el vértigo posicional paroxístico benigno, a menudo se puede proporcionar a los pacientes un alivio rápido. Maniobras de reposicionamiento selectivo en lugar de Brandt-Daroff en la medida de lo posible. Todas las imágenes “periférico-vestibulares” pueden imitarse a nivel central.
Los síntomas del vértigo suelen plantear dificultades diagnósticas. La lista de posibles diagnósticos diferenciales es larga y en un principio no puede trazarse una frontera clara entre algunos cuadros clínicos (por ejemplo, entre la migraña y la enfermedad de Meniere). Otras carecen de criterios diagnósticos claros (por ejemplo, el vértigo cervicogénico). A menudo, lo único que queda al final de la investigación es una sospecha. Por lo tanto, un enfoque sistemático es aún más importante. Una evaluación inicial y un triaje eficaces por parte de los médicos de cabecera no sólo tienen importancia individual, sino también económica. Numerosas causas de mareo pueden ser tratadas exclusivamente por médicos generalistas sin necesidad de recurrir a servicios especializados o de hospitalización.
¿Qué aclaraciones en la consulta familiar?
Anamnesis: La anamnesis es el principal instrumento en el diagnóstico del vértigo y, a menudo, la única “señal” para el diagnóstico. La experiencia de los pacientes es el centro de atención: ¿qué sienten exactamente? ¿Existe un componente de movimiento (vértigo direccional)? ¿Sobre qué plano gira (más bien horizontal o verticalmente)? ¿Cuánto duran los síntomas graves (según un resumen publicado recientemente sobre los posibles diagnósticos diferenciales en función de la duración [1])? ¿Existen factores desencadenantes (esfuerzo, movimientos, cambio de posición de la cabeza)? ¿Hay que mantener la cabeza inmóvil para aliviar las molestias? ¿Hay síntomas cardíacos, auditivos o neurológicos asociados? Además, son importantes el perfil de riesgo cardiovascular, los antecedentes de traumatismos craneales o corporales, las enfermedades de los ojos, del sistema musculoesquelético y, en general, los episodios similares precedentes. Un diario de síntomas puede hacer posible la diferenciación, a veces difícil, entre la migraña vestibular y la enfermedad de Meniere al documentar numerosos episodios.
Estado: Además del examen general del interior del cuerpo, se incluirán otras regiones en función del perfil de la queja: Sistema musculoesquelético, estado neurológico, estado ORL (hallazgos en el oído, senos paranasales, movilidad cervical y tensión muscular) con examen vestibular o examen de agudeza visual. Un ejemplo de ello: La paciente de 18 años remitida por unos mareos inusuales mostró en la exploración una inflamación de los ganglios linfáticos cervicales que pasó desapercibida subjetivamente. Las investigaciones posteriores revelaron que la causa de los mareos era un linfoma de Hodgkin. Esto subraya la importancia de la condición de internista general como base de la evaluación primaria.
La diferenciación entre la génesis vestibular central y la periférica en el síndrome vestibular agudo es posible gracias a las tres pruebas resumidas bajo la abreviatura HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) [2]. A partir de ahí, hay tres indicios que apuntan a una causa vestibular central (principalmente un derrame cerebral): 1. una prueba de impulso cefálico normal (ausencia de sacada correctiva visible con rotación rápida de la cabeza del paciente de 10 a 20° horizontalmente y fijación en la nariz del examinador), o bien 2. nistagmo horizontal en la dirección de la mirada (nistagmo derecho al mirar a la derecha, nistagmo izquierdo al mirar a la izquierda), o 3. Un estrabismo vertical (movimientos de ajuste vertical durante la prueba de la tapa alternante).
En la enfermedad de Ménière, se observa un nistagmo agudo mixto torsional-horizontal, inicialmente ipsilesional, dirigido contralesionalmente hacia el final del ataque, y una pérdida de audición ipsilesional. Los signos de lateralización transitoria pueden ser congruentes o incongruentes con la dirección del nistagmo. También debe tenerse en cuenta con respecto al examen vestibular que nunca debe omitirse el examen de la posición.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una de las causas de vértigo que con más frecuencia se pasan por alto. Dado que la detectabilidad puede estar ausente de forma intermitente, se recomienda repetir la prueba de posicionamiento en un segundo momento del examen si los antecedentes son sugestivos. El diagnóstico de BPLS puede establecerse normalmente en pacientes muy sintomáticos incluso sin gafas de Frenzel (e incluso con los párpados cerrados). Para algunos pacientes de edad avanzada, se recomienda utilizar la maniobra Bojrab-Calvert en lugar de la maniobra Dix-Hallpike, ya que la posición lateral se percibe como menos amenazadora a pesar de la elevación del hombro. (Fig. 1). En la mayoría de los pacientes, está afectado el oído que está hacia abajo durante el dolor más intenso, lo que permite una elección inicial de la terapia incluso sin una observación detallada del nistagmo. Si se sospecha un mareo no orgánico, puede ser útil la prueba de hiperventilación (hiperventilar al paciente durante un minuto y pedirle que describa los síntomas desencadenados por ello). Sin embargo, la hiperventilación también puede desencadenar síntomas en enfermedades orgánicas (aquí normalmente con el correspondiente nistagmo), por ejemplo en la paroxismia vestibular o el schwannoma vestibular.
Otras investigaciones
La tabla 1 muestra otros exámenes, enumerados por áreas problemáticas, que pueden realizarse o concertarse en la consulta del médico de cabecera. En situaciones subagudas y en casos con sospecha de patología intracraneal, está indicado el diagnóstico radiológico. Salvo algunas excepciones, como en la búsqueda de fístulas perilinfáticas o de dehiscencia de la arcada superior, debe preferirse el examen por RM. Además de las imágenes ponderadas en difusión, también debería incluir angiografía, imágenes post-KM y -en el caso del schwannoma vestibular- secuencias CISS (“interferencia constructiva en estado estacionario”).
Vértigo ORL – ¿cómo tratarlo?
Disfunción vestibular periférica aguda: La disfunción vestibular periférica aguda (sin. neuritis/neuropatía vestibular, insuficiencia vestibular) puede tener diferentes grados de gravedad, lo que implica diferentes enfoques. En principio, sin embargo, el diagnóstico de órganos es necesario en todos los casos debido a la posibilidad de que se produzca un derrame cerebral imitador (incluso los HINTS claros no pueden ofrecer una certeza del 100%). En caso de vómitos graves e incapacidad para caminar, es necesario un tratamiento hospitalario, en los casos más leves es posible un tratamiento ambulatorio. Los antieméticos y el reposo en cama pueden ser útiles durante los dos primeros días de la enfermedad, tras lo cual se recomienda una movilización gradual para lograr una compensación óptima en caso de déficit periférico-vestibular persistente. La fisioterapia de apoyo tiene un alto nivel de evidencia en cuanto a resultados subjetivos. La terapia con esteroides es controvertida, pero existe un ligero beneficio a favor de la recuperación de la función vestibular según los ensayos controlados aleatorizados que se han realizado, lo que tiene un gran valor a largo plazo. Sin embargo, las dosis iniciales de esteroides superiores a 100 mg de metilprednisolona/d no pueden justificarse por la bibliografía. Un esquema común para la terapia ambulatoria durante 16 días (también llamado “esquema de Basilea” en el noroeste de Suiza) incluye:
- Metilprednisolona (Medrol®) 32 mg 3-0-0 durante cuatro días, después 2-0-0 durante cuatro días, después
- Metilprednisolona (Medrol®) 16 mg 2-0-0 durante cuatro días, después 1-0-0 durante cuatro días.
Tres meses después del inicio de la enfermedad, es útil documentar la recuperación periférica, ya que la mayor parte de ella se ha completado para entonces.
BPLS: El BPLS también es conocido por los profanos y a menudo puede tratarse con éxito. En la tabla 2 se ofrece una visión general del diagnóstico y la terapia.
Enfermedad de Ménière: La enfermedad de Ménière sigue a la espera de una opción de tratamiento satisfactoria, no destructiva y eficaz para pacientes y cuidadores. Los esteroides parecen tener cierta eficacia para convertir una actividad alta de la enfermedad en una actividad más baja, pero faltan ensayos controlados aleatorios más amplios que lo respalden. Si un aumento de la dosis de betahistina parecía prometedor al principio, el escepticismo vuelve a estar justificado tras un nuevo estudio de determinación de dosis a gran escala [4]. Evitar los factores desencadenantes (estrés, deshidratación o exceso de sal) no suele aportar un beneficio seguro. Sin embargo, lo que no debe ignorarse aquí es que incluso los pacientes de Meniere de larga evolución pueden desarrollar repentinamente un BPLS adicional, que no es infrecuente que les afecte más que la enfermedad subyacente y cuya reversibilidad puede percibirse como muy aliviadora.
¿Cuándo remitir?
La tabla 3 muestra las indicaciones para remitir a los pacientes con síntomas vestibulares. El síndrome vestibular agudo (vértigo agudo con náuseas, nistagmo y trastornos de la marcha) dentro de la ventana de lisis incluye varios cursos peligrosos evitables, por lo que está indicada la hospitalización. Incluso después de que haya expirado la ventana de lisis, en estos casos es necesaria la hospitalización si existe la más mínima sospecha de una causa neurológica. Lo insidioso de esto es que, por un lado, las causas vestibulares centrales pueden imitar perfectamente los cuadros clínicos vestibulares periféricos, mientras que, por otro lado, las lesiones cerebelosas en particular a menudo no pueden detectarse clínicamente. Sólo debido a una evolución atípica a medio plazo se levanta entonces la sospecha y se realiza el diagnóstico mediante RM, o se descubre mucho más tarde por casualidad.
Si el examen revela un BPLS y existen reservas sobre la reducción en la consulta, es aconsejable una rápida remisión a un colega que trabaje en ORL o neurología. Sin embargo, las reservas sobre la BPLS no siempre son adecuadas: una terapia específica y rápida (con éxito) en el centro de atención primaria es el caso ideal tanto para los pacientes como para los médicos de cabecera. Sin embargo, si no hay mejoría o cambio en los hallazgos tras varias maniobras de reducción, está indicado un cuestionamiento crítico del diagnóstico (Tab. 4 ), que puede llevar entonces a la derivación.
…¿y si no se encuentra ninguna causa?
Una causa en parte controvertida que a menudo sólo puede detectarse por exclusión es el desencadenante cervicogénico. En este caso, está justificado un ensayo de fisioterapia o, en función del grado de queja, un enfoque más “suave” mediante osteopatía. Los indicios de causas no orgánicas pueden encontrarse en los antecedentes, el comportamiento llamativo o las sensaciones durante la prueba de hiperventilación.
El “vértigo fóbico” no es infrecuente que se produzca tras un trastorno vestibular orgánico y se caracteriza por sensaciones de vértigo más bien indirigidas que duran segundos, sobre todo al estar de pie o al caminar, y que a menudo se producen en situaciones aterradoras. La exclusión de las causas orgánicas constituye el elemento central del acompañamiento de estos pacientes.
Los “mareos multifactoriales” y los “mareos de la vejez” son otros problemas a los que se enfrentan a menudo los médicos de cabecera. Incluso sin un diagnóstico claro y en casos crónicos, la fisioterapia vestibular puede aportar mejoras subjetivas sustanciales. Un intento de terapia farmacológica sintomática con betahistina o cinnagerona puede lograr ocasionalmente un efecto positivo. Los preparados de ginkgo gozan de buena aceptación entre los pacientes, aunque su eficacia para estas indicaciones no está suficientemente probada.
Literatura:
- Tarnutzer A, et al: Avances actuales en el diagnóstico del vértigo. Foro Médico Suizo 2016; 16(16): 369-374.
- Zamaro E, et al: “HINTS” en el mareo agudo: ¿periférico o central? Foro médico suizo 2016; 16(01): 21-23.
- Miller AJ, et al: Diagnóstico diferencial de los mareos. En: Calhoun KH: Guía del experto en otorrinolaringología. Colegio Americano de Médicos, Filadelfia 2000.
- Adrion C, et al: Eficacia y seguridad del tratamiento con betahistina en pacientes con enfermedad de Meniere: resultados primarios de un ensayo a largo plazo, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y con dosis definidas (ensayo BEMED). BMJ 2016; 352(01).
- Soto-Varela A, et al: Criterios revisados para la sospecha de vértigo posicional no benigno. Q J Med 2013; 106: 317-321.
PRÁCTICA GP 2016; 11(8): 27-30
