La disfunción eréctil (DE) es un problema clínico de creciente importancia socioeconómica en la práctica general. Si se presenta disfunción eréctil, están indicadas las investigaciones exhaustivas, ya que los síntomas de disfunción eréctil pueden ser un importante marcador precoz de enfermedades no detectadas previamente. Gracias a las modernas técnicas de revascularización endovascular, en la actualidad pueden revascularizarse con éxito mediante cateterismo incluso los vasos de pequeño calibre relacionados con la erección.
La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad repetida para establecer o mantener una erección que permita la penetración vaginal durante el coito. Afecta a millones de hombres en todo el mundo y la disfunción eréctil aparece a partir de los 40 años. El Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts (MMAS) informó de una prevalencia de disfunción eréctil del 52% en hombres de entre 40 y 70 años [1]. La incidencia aumenta con la edad. Aparte de la disfunción eréctil, otros trastornos sexuales comunes son la disminución de la libido y los problemas de eyaculación.
La sexualidad en la vejez sigue siendo un gran tabú en nuestra sociedad. Para muchas personas mayores, sin embargo, la sexualidad tiene un gran valor y se considera una fuente importante de vitalidad, bienestar y una relación de pareja intacta. Por lo tanto, los trastornos de la función sexual conllevan un deterioro de la calidad de vida así como de la relación de pareja que no debe subestimarse.
Causas de la disfunción eréctil
Las causas de la disfunción eréctil suelen ser multifactoriales. Esencialmente, intervienen factores arteriales, cavernoso-venosos, endocrinos, neurogénicos y psicógenos. Además de la edad, las principales causas en muchos pacientes con disfunción eréctil son las enfermedades cardiovasculares. Los factores de riesgo son, en particular, la cardiopatía coronaria, la enfermedad oclusiva arterial periférica, el abuso de nicotina, la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus y los antecedentes familiares positivos. Además, los traumatismos y las operaciones en la pelvis, así como diversos medicamentos, pueden provocar o favorecer la disfunción eréctil.
Desde la publicación de Goldstein et al. 1998, el primer gran estudio sobre el sildenafilo, puede decirse sin exagerar que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (inhibidores de la PDE 5) han revolucionado el tratamiento de la disfunción eréctil [2]. La tasa de éxito del sildenafilo para todas las formas de disfunción eréctil es del 50-80%. Por lo tanto, a menudo surge la pregunta de por qué debe hacerse un diagnóstico detallado de disfunción eréctil, ya que se dispone de terapias farmacológicas eficaces con inhibidores de la PDE 5 (tab. 1).
Aclaración diagnóstica de la disfunción eréctil
Por diversas razones, antes de iniciar una terapia para la disfunción eréctil debe realizarse una evaluación exhaustiva. El punto central es la detección de enfermedades hasta ahora desconocidas. Un ejemplo clásico es la disfunción eréctil como primer síntoma de diabetes mellitus en un paciente previamente sano. La prevalencia de la disfunción eréctil en diabéticos mayores de 60 años es de aproximadamente el 75%, y la extensión de la disfunción eréctil aumenta proporcionalmente con el incremento de la gravedad de la enfermedad.
Los pacientes con infarto de miocardio suelen tener antecedentes de SUH (>70%) que preceden al acontecimiento cardiaco en más de un año. Así lo demostraron los estudios pioneros de Montorsi et al. demostrado de forma impresionante [3]. Un 50% de los pacientes con angina de pecho aguda y cardiopatía coronaria documentada angiográficamente acuden al SUH.
Curiosamente, la extensión de la DE se correlaciona significativamente con el número de vasos coronarios afectados. Dado que el diámetro de las arterias del pene (1-2 mm) es menor que el de las arterias coronarias (3-4 mm), el mismo grado de disfunción endotelial y aterosclerosis provoca una disminución más significativa y temprana del flujo sanguíneo en estos vasos, razón por la cual la disfunción eréctil suele preceder a un acontecimiento cardiaco [4]. La disfunción eréctil aparece en casi todos los pacientes unos tres años antes de los síntomas isquémicos cardíacos. Por este motivo, es esencial examinar a los pacientes afectados en medicina general para detectar otras enfermedades en una fase temprana.
Otro aspecto esencial es la cuestión de si existe o no una disfunción eréctil. Hoy en día, los pacientes suelen tener ideas exageradas sobre su rendimiento sexual. En esta situación, una conversación aclaratoria es el paso decisivo y no la administración de inhibidores de la PDE 5.
Esquema en 3 pasos del diagnóstico del SUH
Los pasos necesarios en el diagnóstico de la disfunción eréctil siguen un esquema de 3 pasos (métodos de evaluación no invasivos, semiinvasivos e invasivos) y se corresponden con las directrices de la Sociedad Alemana de Urología (DGU) y la Asociación Europea de Urología (EAU) [5].
La anamnesis y la exploración clínica desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico no invasivo de un SUH. Incluyen preguntas sobre enfermedades cardiovasculares, neurológicas y psiquiátricas, así como sobre trastornos metabólicos. Es importante un historial de medicación detallado, ya que la combinación de inhibidores de la PDE 5 con nitratos en particular es una contraindicación para su uso. También debe registrarse el consumo de nicotina y alcohol. Los trastornos hormonales como la deficiencia parcial de andrógenos en el varón anciano (PADAM) pueden asociarse a una disminución de la libido y a disfunción eréctil. Para cuantificar mejor la disfunción eréctil, pueden ser útiles cuestionarios como el Índice Internacional de Disfunción Eréctil (IIEF).
La exploración física puede revelar signos de hipogonadismo secundario (vellosidad, piel seca, atrofia muscular). Además, debe examinarse el miembro en busca de fimosis o induratio penis plastica. La palpación rectal es obligatoria para descartar una prostatitis o un carcinoma de próstata. Además, hay indicios de un posible agrandamiento de la próstata. Las pruebas de laboratorio recomendadas son la glucosa, el estado lipídico y la testosterona total.
En el diagnóstico semiinvasivo, la prueba de inyección de tejido eréctil (prueba SKAT) se combina con la ecografía dúplex para evaluar los vasos arteriales del pene. En la prueba SKAT, se inyecta prostaglandina E1 (PGE1) en el cuerpo cavernoso, lo que provoca un aumento del flujo sanguíneo arterial tras la relajación de las células musculares cavernosas y la erección. En caso de causas neurogénicas o endocrinas, una dosis inicial de 5 µg de PGE1 es suficiente; en caso de etiología vascular, se recomienda una dosis de 10-20 µg. Si no se producen erecciones adecuadas, la dosis puede aumentarse a 40 µg. Se realiza una ecografía dúplex codificada por colores para evaluar el flujo arterial en las arterias pares del pene profundo en el tercio proximal del cuerpo. La velocidad del flujo sistólico debe ser de 30 cm/s según las directrices europeas (EAU) >. Además, la tomografía computarizada con contraste puede proporcionar ahora información importante sobre la localización de la obstrucción arterial y ser así útil para planificar cualquier intervención endovascular.
Los diagnósticos invasivos incluyen la cavernosometría y grafía de infusión dinámica (DICC) y la angiografía intraarterial selectiva de las arterias del pene. Ambos procedimientos tienen un valor informativo muy elevado en lo que respecta al estado vascular.
Tratamiento de la disfunción eréctil
Para la mayoría de los pacientes, la opción terapéutica más atractiva para la disfunción eréctil es la inhibición oral de la PDE 5. Por ello, los inhibidores de la PDE 5 se recomiendan hoy en día como primera elección para el tratamiento de la disfunción eréctil. Son clínicamente eficaces y tienen un perfil de efectos secundarios favorable. Actualmente están aprobados cuatro inhibidores de la PDE 5 diferentes: sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y el nuevo inhibidor de la PDE 5 más selectivo, el avanafilo (tab. 1).
Si la terapia con inhibidores de la PDE 5 no tiene éxito, el siguiente paso es utilizar la inyección de SKAT. Las inyecciones de SKAT son especialmente eficaces para la disfunción eréctil orgánica y no endocrina. La elevada concentración activa del fármaco induce la erección en muchos pacientes sin efectos secundarios sistémicos. Como opción adicional, también puede aplicarse localmente Muse® (PGE1 transuretral).
La sustitución de la testosterona sola para el tratamiento de la disfunción eréctil es bastante rara (aprox. 3%) – la combinación con un inhibidor de la PDE 5 es más frecuente.
Las bombas de vacío son eficaces en muchos pacientes porque se puede conseguir un estado similar a la erección suficiente para mantener relaciones sexuales. Según la bibliografía, los índices de satisfacción se sitúan en torno al 70%, aunque estas cifras se refieren a la pareja.
Los implantes de pene (modelos semirrígidos o hidráulicos) siguen considerándose el último recurso. La inserción de un implante de cuerpo cavernoso en los cuerpos cavernosos provoca la destrucción irreversible del tejido del cuerpo cavernoso, por lo que representa una terapia definitiva.
Revascularización con catéter
Si existe una sospecha ecográfica de reducción de la perfusión arterial, ésta puede visualizarse posiblemente mediante tomografía computerizada. El
La arteria ilíaca interna no siempre puede verse bien mediante ecografía dúplex, por lo que las imágenes transversales pueden ser útiles en pacientes con evidencia ecográfica dúplex de perfusión reducida y factores de riesgo cardiovascular. Siempre que exista una macroobstrucción arterial y ninguna microangiopatía, puede hablarse de revascularización endovascular con catéter (Fig. 1).
Las obstrucciones de las arterias ilíacas proximales (Aa. iliacae communes, Aa. iliacae externae) ya pueden tratarse con éxito desde hace muchos años utilizando la tecnología de catéteres. En cambio, la revascularización de la arteria pudenda interna ha sido posible principalmente gracias a la miniaturización del material del catéter en los últimos años. Por ello, en la actualidad los datos al respecto siguen siendo relativamente escasos.
Rogers y sus colegas trataron en el estudio ZEN a 30 hombres de unos 60 años con una respuesta subóptima a los inhibidores de la PDE 5 y estenosis de una o ambas arterias verificada angiográficamente. pudendae internae mediante la implantación de stents coronarios liberadores de fármacos [6]. En total, hubo que examinar a 383 pacientes y angiografiar a 89. Aproximadamente un tercio de las pacientes no eran aptas para la dilatación por falta de macroobstrucción y otro tercio por obstrucción excesiva. El éxito técnico de la intervención fue del 100%. Tras la implantación del stent, casi el 60% de los pacientes con dilatación experimentaron una mejora de la función y del flujo sanguíneo del pene. Sin embargo, después de seis meses, la tasa de estenosis residual verificada angiográficamente fue del 34%. Este estudio piloto muestra resultados alentadores de la terapia endovascular en pacientes con disfunción eréctil causada por aterosclerosis.
Conclusión
En resumen, la disfunción eréctil es un importante síntoma marcador que a menudo se subestima en su importancia para el diagnóstico de enfermedades no reconocidas previamente.
No es infrecuente que la obstrucción arterial sea la causa de la reducción de la tumescencia del pene. Hoy en día, los modernos procedimientos con catéter también permiten la revascularización arterial de vasos peneanos de pequeño calibre.
Literatura:
- Johannes CB, et al: Incidencia de la disfunción eréctil en hombres de 40 a 69 años: resultados longitudinales del estudio de envejecimiento masculino de Massachusetts. J Urol 2000 Feb; 163(2): 460-463.
- Goldstein I, et al.: Sildenafilo oral en el tratamiento de la disfunción eréctil. Grupo de estudio del sildenafilo. N Engl J Med 1998 14 de mayo; 338(20): 1397-1404.
- Montorsi F, et al: Prevalencia de la disfunción eréctil, momento de aparición y asociación con factores de riesgo en 300 pacientes consecutivos con dolor torácico agudo y enfermedad coronaria documentada angiográficamente. Eur Urol 2003 Sep; 44(3): 360-364; discusión 364-365.
- Gandaglia G, et al: Una revisión sistemática de la asociación entre disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular. Eur Urol 2014 mayo; 65(5): 968-978.
- Hatzimouratidis K, et al, Asociación Europea de Urología: Directrices sobre disfunción sexual masculina: disfunción eréctil y eyaculación precoz. Eur Urol 2010 mayo; 57(5): 804-814.
- Rogers JH, et al: Stents periféricos liberadores de zotarolimus para el tratamiento de la disfunción eréctil en sujetos con respuesta subóptima a los inhibidores de la fosfodiesterasa-5. J Am Coll Cardiol 2012 Dic 25; 60(25): 2618-2627.
Para saber más:
- Diehm N, Baumann F: Disfunción eréctil: los avances técnicos permiten la terapia endovascular. Cardiovasc 2013; 2: 22-25.
CARDIOVASC 2016; 15(3): 32-35
