Mayores posibilidades de supervivencia mediante un desbridamiento rápido

La fascitis necrotizante es una rara infección bacteriana potencialmente mortal del tejido subcutáneo y la fascia. El desbridamiento quirúrgico rápido y el tratamiento intensivo precoz con antibióticos son cruciales. La terapia de vacío o el método de terapia de instilación de presión negativa basado en ella pueden utilizarse para el acondicionamiento de la herida tras la necrectomía.

El reconocimiento y el tratamiento rápidos de la fascitis necrotizante y las complicaciones asociadas pueden contribuir a aumentar las posibilidades de supervivencia de los pacientes, destacó el Prof. Dr med. Klaus-Dieter Schaser, del Hospital Universitario de Dresde (D) en su presentación en el Congreso de Heridas de Núremberg [1,2]. Una infección necrotizante de los tejidos blandos puede estar causada por diversos microorganismos [3]. No se trata de una infección causada por una bacteria específica, sino más bien de una interacción de múltiples gérmenes de combinación inespecífica, por lo que también se producen cursos monomicrobianos [4]. En las extremidades, la fascitis necrotizante suele ser consecuencia de traumatismos contusos o penetrantes, consumo de drogas intravenosas y picaduras de insectos. Pero las inyecciones intramusculares o subcutáneas, las heridas por mordedura, las quemaduras, las distensiones musculares o las operaciones también pueden favorecer la penetración de gérmenes [4]. A pesar de los avances en las opciones de tratamiento, la tasa de mortalidad se ha mantenido alta, en un 25-30%, durante los últimos treinta años, y sólo recientemente se ha informado de un pequeño descenso a cerca del 20% [5].

Se requiere un diagnóstico rápido

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y puede utilizarse la puntuación LRINEC (“Indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante”) [6,7] – pero se señala que debe interpretarse en el contexto del examen clínico y no considerarse de forma aislada [18]. La exploración física y la correcta clasificación de las manifestaciones clínicas son los factores más importantes para un diagnóstico precoz de la fascitis necrotizante [3] (resumen 1) . La tomografía computarizada y la resonancia magnética han resultado útiles para una mayor clarificación con un análisis de las características morfológicas [3,8]. La ecografía, la gammagrafía y la radiografía también pueden utilizarse para obtener información sobre el tipo y la extensión de la infección necrotizante [3]. Además de una necrosis extensa de la fascia con extensión a la piel adyacente y una intoxicación sistémica grave con reducción del estado mental y ausencia de afectación muscular primaria, los siguientes criterios diagnósticos también son indicativos de fascitis necrotizante [1,9]: Ausencia de clostridios en la torunda de la herida, ausencia de oclusión vascular causante, infiltración leucocitaria y necrosis focal de la fascia así como del tejido circundante, trombosis microvascular en el examen interno. Existen cuatro subtipos de fascitis necrotizante [2] (resumen 2) . Los diagnósticos diferenciales incluyen la celulitis, la trombosis venosa profunda y el síndrome compartimental (tab. 1).

Los factores de riesgo influyen en el pronóstico

El factor más importante con respecto a la mortalidad, aparte del momento de la intervención quirúrgica, es el tipo y el número de comorbilidades [10]. Según algunas fuentes bibliográficas, la proporción de personas afectadas por fascitis necrotizante que padecen diabetes supera el 70% [3,11]. Otras comorbilidades que son factores de riesgo son [1,3]: obesidad, abuso de alcohol, antecedentes de drogadicción intravenosa, traumatismos, lesiones cutáneas (varicela); úlceras crónicas, quemaduras, heridas postoperatorias, picaduras de insectos, inmunodeficiencias y VIH, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática. Si la fascitis necrotizante se convierte en una necrosis rápidamente progresiva de la grasa subcutánea y la fascia, es una afección potencialmente mortal [3]. Si no se trata, el pronóstico de las infecciones necrotizantes es malo y su evolución grave [3]. Si se sospecha una fascitis necrotizante, es esencial un tratamiento multidisciplinar. Además del médico general, entre ellos figuran cirujanos, radiólogos, microbiólogos, fisioterapeutas y nutricionistas. En la mayoría de los casos, las intervenciones quirúrgicas rápidas y adecuadas son decisivas para la evolución de la enfermedad.

La terapia de instilación de presión negativa como método de tratamiento innovador

La estabilización clínica puede lograrse mediante un desbridamiento mecánico radical (el desbridamiento local no suele ser suficiente). Esto puede ir seguido de una terapia de heridas de presión negativa con instilación (NPWTi). Se trata de un procedimiento innovador, que combina la terapia de vacío con la administración y el drenaje automatizados y controlados de soluciones antisépticas o de NaCl para el tratamiento tópico de heridas en el lecho de la herida [12]. La fascitis necrotizante es una de las áreas de indicación quirúrgico-ortopédica de este método [12]. Los autores del artículo publicado en el JDDG señalan que el uso de una VAT/NPWTi en heridas con costras necróticas está contraindicado porque, además de que la herida no cicatriza, pueden desarrollarse signos crecientes de infección [12]. En el caso de heridas sangrantes, primero debe iniciarse una hemostasia suficiente antes de aplicar una VAT/NPWTi. También se recomienda especial precaución a los pacientes con trastornos de la coagulación.

El principio de funcionamiento de la NPWTi: La presión negativa aumenta el flujo sanguíneo en la herida y estimula así la neogénesis del tejido de granulación. Al utilizar esponjas menos hidrófobas que la terapia de vacío, se optimiza la distribución de fluidos y la eliminación de residuos del lecho de la herida. Además de una reducción de la superficie de la herida, se produce una inducción del tejido de granulación, así como una reducción de la colonización bacteriana de las heridas. La terapia de vacío es desde hace tiempo una opción de tratamiento establecida en el cuidado de heridas. El principio activo se basa en una espuma hidrófoba reticular de células abiertas con un tamaño de poro definido, que se introduce en la herida y se fija con un apósito de película oclusiva [12]. Al cerrar herméticamente la herida, la terapia de vacío puede aspirar permanentemente las secreciones de la herida y los restos celulares y limpiar así la herida.

Fuente: Congreso de heridas Nuremberg (D)

Literatura:

1. Schaser K-D: Fascitis necrotizante. Presentación de diapositivas. Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Schaser. Congreso de heridas de Núremberg, 06.12.2019.
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3. Roje Z, et al: Fascitis necrotizante: revisión bibliográfica de las estrategias contemporáneas de diagnóstico y tratamiento con tres informes de casos: torso, pared abdominal y extremidades superiores e inferiores. World J Emerg Surg 2011; 6(1): 46.
4. Illg C, et al: Fascitis necrotizante, Formación avanzada, Cirugía reconstructiva, www.dgpraec.de/wp-content/uploads/2019/04/CME_PlastChir_2018_4.pdf
5. Bonne S, Kadri SS: Evaluación y tratamiento de las infecciones necrotizantes de tejidos blandos. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(3): 497-511.
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7. El-Menyar A, et al: La puntuación del indicador de riesgo de laboratorio para la fascitis necrotizante (LRINEC): papel diagnóstico y pronóstico potencial. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017; 25: 28.
8. Xu LQ, et al: Tratamiento multidisciplinar de un paciente con fascitis necrotizante causada por Staphylococcus aureus: Informe de un caso. World J Clin Cases 2019; 7(21): 3595-3602.
9. Kujath P, Eckmann C: Fascitis necrotizante e infecciones graves de partes blandas causadas por estreptococos del grupo A: diagnóstico, terapia y pronóstico. Dt. Ärzteblatt 1998; 95: A 408-413. Folleto 8
10. Roje Z, et al: Influencia de la oxigenoterapia hiperbárica adyuvante en las complicaciones a corto plazo durante la reconstrucción quirúrgica de heridas de guerra en extremidades superiores e inferiores: Un estudio de cohortes retrospectivo. Croat Med J 2008; 49: 224-232.
11. Gurlek A, et al: Tratamiento de la fascitis necrotizante en pacientes diabéticos. J Diabet and Its Comp 2007; 21: 265-271.
12. Müller CSL, et al: Sobre el valor de la terapia de instilación de presión negativa en dermatología. JDDG 2016; 14(8): 786-796.
13. Khamnuan P, et al: Fascitis necrotizante: factores de riesgo de mortalidad. Risk Manag Healthc Policy 2015; 8: 1-7.
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17. Settelen C, Stebler-Schärz D, Egger B: Directriz Tratamiento de heridas, Hospital Universitario de Basilea 2011, www.unispital-basel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Ressorts/Entw_Gesundheitsberufe/Abteilungen/Leitlinie_Wundmanagement/LLgesamtdokument.pdf
18. Universidad de Cinncinati: Departamento de Medicina de Urgencias, Unidad de Reanimación del Shock: Fascitis necrotizante y el espectro de las infecciones de tejidos blandos 2018, 03 de septiembre. www.tamingthesru.com
19. Helman A: BCE 69 Fascitis necrotizante, Dr. Anton Helman, Casos de medicina de urgencias. https://emergencymedicinecases.com/necrotizing-fasciitis

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020, 30(2): 34-35 (publicado el 22.4.20, antes de impresión).