En caso de cambio de carácter o nueva aparición de torpeza motora, mida el perímetro cefálico y realice un examen neurológico, posiblemente repetitivo. El tratamiento de los tumores cerebrales pediátricos forma parte de la Medicina Altamente Especializada (HSM) en Suiza. El tratamiento y los cuidados óptimos de los niños con tumores cerebrales sólo son posibles en hospitales con equipos interdisciplinarios experimentados y bien coordinados.
El meduloblastoma (MB) es un tumor embrionario maligno del cerebelo. Se da principalmente en la infancia y la niñez y es el tumor cerebral maligno más frecuente en este grupo de edad. Según la clasificación de la OMS de los tumores del sistema nervioso central, los MB se clasifican como de grado IV.
Los MB se caracterizan por su crecimiento agresivo y su tendencia a la metástasis a través de las vías del LCR. El éxito del tratamiento del MB requiere, por tanto, terapias que sean eficaces no sólo a nivel locorregional, sino en todo el sistema nervioso central. Tras una resección tumoral lo más completa posible, se suele recurrir a la radioterapia (con irradiación de todo el cerebro y el eje espinal, así como saturación en la zona de la región tumoral extendida), así como a la quimioterapia.
El MB suele manifestarse con signos cerebelosos y síntomas de aumento de la presión intracraneal. Debido a su localización en la fosa posterior, se produce una obstrucción de las vías de salida del líquido cefalorraquídeo y, por tanto, una hidrocefalia oclusiva. En los niños menores de dos años, la presión intracraneal se manifiesta principalmente por un crecimiento excesivo de la cabeza y fontanelas abultadas debido a las suturas y fontanelas aún abiertas. El reconocimiento precoz de la presión intracraneal es difícil si se manifiesta inicialmente sólo por un cambio de carácter. Aquí es importante que el profesional mida el perímetro cefálico, ya que el crecimiento excesivo de la cabeza a menudo pasa desapercibido para los padres, y lo examine neurológicamente, posiblemente de forma repetitiva.
La percepción e interpretación correcta de trastornos motores a veces muy discretos (“Sólo es un poco torpe”) también puede resultar difícil. En niños mayores, adolescentes y adultos predominan las cefaleas, los vómitos, la paresia abducens (subjetivamente a menudo no molesta) y las papilas congestionadas.
En la mayoría de los casos, el MB se desarrolla de forma esporádica, sin causas familiares o ambientales reconocibles. En unos pocos casos, el MB se da en el contexto de síndromes familiares de predisposición al cáncer, por ejemplo en el síndrome de Li-Fraumeni.
Tasas de supervivencia de los pacientes con MB
Las tasas de supervivencia de los pacientes con MB han mejorado en las últimas décadas. Mientras que antes de 1970 sólo sobrevivía un 20% de los pacientes, las tasas de supervivencia a cinco años son hoy mucho más elevadas, del 65%. Sin embargo, dependiendo de factores clínicos, histológicos y moleculares, el pronóstico varía mucho en los casos individuales [1].
Por desgracia, se descubrió que entre el 40 y el 100% de los supervivientes de MB a largo plazo presentaban algunas disfunciones endocrinas y de crecimiento significativas, y casi el 90% tenían déficits cognitivos (incluidos problemas de concentración y memoria). Los déficits cognitivos no suelen ser una consecuencia directa del tumor o de la operación tumoral, sino que -dependiendo de la dosis de radiación y de la edad del paciente- están relacionados principalmente con la radioterapia. Normalmente, esto no conduce a una pérdida de lo ya aprendido, sino a una reducción del ritmo de aprendizaje.
Los trastornos auditivos también son relativamente frecuentes: Los derivados del platino pueden dañar las células ciliadas del oído interno, irradiando el nervio auditivo. En consecuencia, es importante realizar audiometrías periódicas durante la quimioterapia. Dependiendo de la extensión del tumor, los pacientes con MB suelen sufrir también alteraciones motoras, incluida la disfunción motora. Ataxias y paresias. Estos trastornos no siempre desaparecen después de la terapia. En consecuencia, las medidas de rehabilitación como la fisioterapia y la terapia ocupacional no sólo deben comenzar tras la finalización de la terapia, sino ya durante la misma.
Las pruebas neuropsicológicas se integran en los diagnósticos de acompañamiento terapéutico para niños. El objetivo es promover el desarrollo académico y profesional a través de medidas adecuadas. A menudo, la integración social de los antiguos pacientes de MB también se ve afectada. Más de la mitad de los supervivientes de larga duración de MB viven solos o en su núcleo familiar y tienden a retraerse debido a su minusvalía.
¿Qué estrategias existen para mejorar la calidad de vida, obviamente muy reducida, de estos pacientes? Además de las medidas de reinserción social y rehabilitación escolar y laboral, se trata sobre todo de reducir los efectos tardíos relacionados con la terapia evitando o retrasando la radioterapia en niños pequeños y de mejorar la estratificación de los pacientes en función del riesgo.
Posibilidades de previsión
Desde principios de la década de 1980, varios estudios a gran escala han definido los factores pronósticos clínicos (incluidos los de imagen) del MB. La detección de metástasis leptomeníngeas en el momento del diagnóstico (Fig. 2 ) resultó ser la más significativa desde el punto de vista pronóstico, seguida de la masa tumoral residual y la edad del paciente en el momento del diagnóstico.
Estos factores clínicos se utilizaron para dividir a los pacientes con MB en un grupo de “riesgo estándar” (sin metástasis, <1,5 cm2 de masa tumoral residual, edad del paciente en el momento del diagnóstico ≥3 años) y un grupo de “alto riesgo” (metástasis, ≥1,5 cm2 de masa tumoral residual y edad del paciente en el momento del diagnóstico<3 años). Sin embargo, no son suficientes para definir de forma fiable un grupo de pacientes cuyo riesgo de progresión tumoral es tan pequeño que podrían ser tratados con modalidades terapéuticas significativamente menos tóxicas.
Mediante el análisis seriado de la expresión génica en varios cientos de MB, en los últimos años ha sido posible identificar subgrupos moleculares de MB [2–4].
Actualmente, los MB se dividen en cuatro subgrupos (Wnt/Wingless=WNT, Sonic hedgehog=SHH, Grupo 3, Grupo 4) según criterios biológicos moleculares (Tab. 1) . Estos subgrupos también difieren en criterios epidemiológicos y clínicos. La evidencia de metástasis es muy rara en el subtipo WNT, rara en el subtipo SHH, pero frecuente en los grupos 3 y 4. El pronóstico es muy favorable para el subtipo WNT, favorable para los niños pequeños e intermedio para los ancianos en el subtipo SHH, malo para el subtipo del grupo 3 e intermedio para el subtipo del grupo 4. Especialmente en el subtipo SHH, se están abriendo nuevas opciones terapéuticas mediante el uso de inhibidores de la SMO [5].
Los ensayos multicéntricos actuales y previstos tienen como objetivo reducir los efectos tardíos relacionados con el tratamiento, manteniendo al mismo tiempo una alta tasa de curación en el MB de bajo riesgo, y mejorar las tasas de supervivencia en los grupos de alto riesgo [1]. Fiel al lema de la OMS: “La curación es más que la erradicación del cáncer… la curación es el restablecimiento de la salud”.
Literatura:
- Gerber NU, et al: Avances recientes y conceptos actuales en meduloblastoma. Cancer Treat Rev 2014; 40(3): 356-365.
- Kool M, et al.: Subgrupos moleculares del meduloblastoma: un metaanálisis internacional del transcriptoma, las aberraciones genéticas y los datos clínicos de los meduloblastomas WNT, SHH, Grupo 3 y Grupo 4. Acta Neuropathol 2012; 123(4): 473-484.
- Northcott PA, et al: Meduloblastómica: el final del principio. Nat Rev Cancer 2012; 12(12): 818-834.
- Taylor MD, et al: Subgrupos moleculares del meduloblastoma: el consenso actual. Acta Neuropathol 2012; 123(4): 465-472.
- Rudin CM, et al: Tratamiento del meduloblastoma con el inhibidor de la vía hedgehog GDC-0449. N Engl J Med 2009; 361(12): 1173-1178.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(5): 25-27
