Mejora cognitiva: una revisión crítica de quince años de investigación

La idea de mejorar el rendimiento mental de las personas sanas con psicofármacos sigue recibiendo mucha atención. La atención se centra principalmente en los psicoestimulantes, especialmente la anfetamina, el metilfenidato y el modafinilo. Sin embargo, el uso de potenciadores cognitivos está mucho menos extendido de lo que se suele suponer. Los psicoestimulantes también parecen compensar principalmente los efectos de la fatiga en individuos sanos, pero apenas aumentan el rendimiento cognitivo más allá del nivel de referencia original. El debate ético y mediático se caracteriza principalmente por las exageraciones en cuanto a la distribución y las posibilidades farmacológicas.

El psiquiatra estadounidense y experto en depresión Peter Kramer acuñó el término “psicofarmacología cosmética” en su libro de 1993Listening to Prozac [1]. Para ilustrar esta idea, describió a pacientes que, aunque no padecían un trastorno psiquiátrico, parecían beneficiarse de la prescripción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Llegó a la conclusión de que las personas podían superar las inhibiciones, la timidez o la inseguridad, darse cuenta de su “verdadero yo” y tener así más éxito en su vida profesional y privada. A pesar de las cautelosas críticas de los expertos, el libro se mantuvo durante meses en las listas de los más vendidos y se tradujo a varios idiomas. Además, su autor gozó de numerosas apariciones en televisión.

El debate sobre la psicofarmacología “cosmética” continúa hasta nuestros días. Sin embargo, es llamativo que la clase de sustancias cambiara a principios de la década de 2000: en lugar de los antidepresivos, los psicoestimulantes como la anfetamina, el metilfenidato o el modafinilo están ahora en primer plano, y en lugar del funcionamiento socioemocional, la atención se centra ahora en mejorar las capacidades de pensamiento y rendimiento. Durante los últimos 15 años, el reciente debate científico y mediático ha girado en torno al concepto de neuromejora o mejora cognitiva. Dejamos al lector interesado la respuesta a la pregunta más sociológica de si este cambio expresa una difusión del rendimiento y del pensamiento competitivo en la sociedad. En este breve artículo, queremos centrarnos en las dos cuestiones centrales desde el punto de vista psiquiátrico en relación con la demanda de las sustancias correspondientes y su eficacia, para llegar finalmente a un juicio fundamentado sobre la mejora cognitiva .

Demanda de sustancias neuroestimulantes

La relevancia del debate depende en gran medida de hasta qué punto el uso de drogas psicotrópicas para mejorar el rendimiento cognitivo es un fenómeno nuevo, extendido y/o en aumento. Como los autores han señalado anteriormente [2,3], las publicaciones que marcaron el tono en los principales medios científicos brillaron por sus representaciones sugerentes y citas erróneas [4–6]. Así, se destacaron valores atípicos no representativos de estudios epidemiológicos sobre el uso no médico de psicoestimulantes o simplemente se reinterpretaron encuestas selectivas sobre el uso de drogas en el estilo de vida como pruebas de mejora cognitiva. Como resultado, en el debate ético y científico se extendió la opinión de que hasta un 25% de los estudiantes -que fueron identificados como el grupo objetivo más popular- recurrirían ya a medicamentos recetados para mejorar su rendimiento académico. Aunque algunos colegas criticaron las exageraciones de los medios de comunicación, no es de extrañar que los periodistas se fijaran en estas cifras de difusión aparentemente alarmantes. Así, como demostró un examen detallado de las fuentes en lengua inglesa, los informes de los medios de comunicación presentaron el fenómeno de la mejora cognitiva como generalizado y/o en aumento, y ello con referencia a fuentes científicas [7].

Los estudios sistemáticos, por otra parte, aportaron pruebas convincentes de que el consumo no médico de psicoestimulantes se sitúa en el rango porcentual de un solo dígito incluso entre los estudiantes estadounidenses [8,9]. Recientes encuestas representativas de las principales aseguradoras sanitarias de Alemania (DAK) y Suiza (SUVA) también confirmaron que la prevalencia a lo largo de la vida de la toma de estimulantes con receta para mejorar el rendimiento cognitivo en la población general es inferior al 1% [10,11]. Cabe señalar que la prevalencia a lo largo de la vida también incluye a las personas que han dejado de consumir las sustancias tras un consumo único o poco frecuente. Entre los estudiantes, la proporción de personas con afinidad por los estimulantes parece ser, en efecto, algo mayor -se han notificado prevalencias a lo largo de la vida del 1,3% para los estudiantes alemanes y del 4,1% para los suizos [12,13] – pero incluso en esta población, difícilmente puede mantenerse la imagen de una propagación epidémica del consumo de estimulantes para mejorar el rendimiento.

Nuestra propia investigación bibliográfica reveló que el fenómeno tampoco es nada nuevo: por ejemplo, los fármacos anfetamínicos se anunciaban en los años 50 y 60 para funcionar mejor en el mundo laboral o directamente para mejorar la agudeza mental [14]. Ya en las décadas de 1960, 1970 y 1980 se realizaron encuestas sobre el consumo de drogas psicotrópicas en las que participaban objetivos no médicos [15]. Algunos estudios informan de valores comparables o incluso superiores para el uso instrumental, es decir, las sustancias se utilizaron para permanecer despierto durante más tiempo y/o para estudiar [16].

En resumen, se puede afirmar por tanto que la demanda de mejora cognitiva existe, pero no al alto nivel que se ha colocado en muchas representaciones científicas o mediáticas. Es razonable concluir que algunos colegas describieron aquí el consumo habitual de drogas por parte de los jóvenes como un problema nuevo, que finalmente se recomendaron estudiar y resolver – dada la financiación adecuada [2,15,17]. Que las drogas psicotrópicas y otros medicamentos se utilicen con fines no médicos -piénsese en el Viagra en un contexto sexual o en los analgésicos en los deportes populares- tampoco es nuevo y se ha estudiado en sociología médica durante décadas.

Eficacia de las sustancias neuroestimulantes

Desde que varias grandes empresas farmacéuticas han reducido o incluso interrumpido por completo sus inversiones en investigación psicofarmacológica, la situación de los investigadores clínicos en psiquiatría no se ha vuelto más fácil [18]. Una diferencia importante entre los ensayos farmacológicos para el tratamiento de pacientes y la mejora del rendimiento en personas sanas es el objetivo: si en un grupo el objetivo es aliviar o curar una afección y/o determinados síntomas, hoy en día sigue sin estar claro qué tendría que conseguir realmente un buen fármaco neurofortificante en personas sanas. En los relativamente pocos experimentos con sujetos sanos, se suelen utilizar baterías de pruebas neuropsicológicas desarrolladas para documentar el curso de una enfermedad o terapia. Por lo tanto, las mejoras estadísticamente significativas en estas pruebas no permiten sacar conclusiones sobre si, por ejemplo, se beneficiarían los estudiantes en situación de examen o los empleados en trabajos de oficina. Los métodos clínicamente útiles no pueden transferirse fácilmente a un contexto no clínico [17]. Además, los tamaños de los efectos de las mejoras cognitivas mostradas en personas sanas que toman estimulantes suelen ser bastante pequeños y, por tanto, poco relevantes para la vida cotidiana [19,20].

Además, la investigación para mejorar el rendimiento en personas sanas se enfrenta a retos particulares: Es más difícil de justificar éticamente (compromiso coste-beneficio) y de financiar debido a las prioridades de financiación de la investigación básica o clínica. Por ello, las muestras de los estudios disponibles suelen ser pequeñas y las sustancias sólo se administraron durante poco tiempo. Por estas razones, los resultados obtenidos hasta ahora no son muy representativos. Además, hasta ahora apenas se han estudiado los efectos secundarios indeseables a largo plazo en personas sanas. Tras revisar los estudios pertinentes, los autores llegaron hace años a la conclusión preliminar de que no cabe esperar ninguna píldora milagrosa cognitiva en un futuro previsible [2,20,21].

Además de las especulaciones optimistas de que los fármacos contra la demencia, como los inhibidores de la acetilcolinesterasa, también tendrían efectos positivos para las personas sanas, el debate giró principalmente en torno a los psicoestimulantes anfetamina, metihlfenidato y modafinilo. Esto es sorprendente en la medida en que estos medios no son nuevos descubrimientos de la investigación cerebral moderna, como a veces se sugiere. Todo lo contrario: la anfetamina se conoce desde hace más de 100 años y el metilfenidato ya se desarrolló en la década de 1940 [22].

Los psicoestimulantes también parecen compensar principalmente los efectos de la fatiga en individuos sanos, pero apenas son capaces de aumentar el rendimiento cognitivo global más allá del nivel de referencia original [19,20]. Aparte del aumento de la vigilancia típico de los estimulantes, estas sustancias también aumentan la motivación, lo que también puede tener un efecto positivo, aunque indirecto, sobre el rendimiento en las pruebas [20]. Además, está el efecto estimulante y gratificante de todos los estimulantes, que también explica su potencial adictivo [23]. Por lo tanto, los estimulantes no mejoran el rendimiento cognitivo per se en individuos sanos, pero hacen que los consumidores estén más alerta, motivados y de mejor humor. En este contexto, los estudios cualitativos de consumidores de metilfenidato que utilizaron la sustancia para aprender también son informativos. Según sus informes, el trabajo de aprendizaje les resultó más interesante y agradable [24]. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis confirman la impresión de que -al menos con los medios actualmente disponibles- apenas se pueden conseguir mejoras farmacológicas del rendimiento en individuos sanos [8,19,20,25].

Outlook

Suponemos que la era de una “psicofarmacología cosmética” aún no ha comenzado y no lo hará en un futuro previsible. El debate en las revistas científicas, así como en los medios de divulgación científica, se caracteriza principalmente por las exageraciones y las expectativas poco realistas. En principio, tampoco es un fenómeno nuevo que las personas utilicen medicamentos fuera del contexto clínico para hacer frente a determinados retos de la vida. Hasta ahora, son principalmente los clínicos y los científicos los que se han beneficiado del debate, atrayendo la atención de los medios de comunicación y la financiación de la investigación con este tema. Especialmente ante el trasfondo de la disminución de los recursos para la investigación clínica, consideramos incluso que se trata de un problema ético: con recursos limitados, creemos que se debe dar prioridad al tratamiento de las personas enfermas frente a la mejora del rendimiento en personas realmente sanas. Además, las expectativas defraudadas alimentadas por promesas prematuras podrían tener un impacto negativo a largo plazo en la imagen pública de las ramas científicas en cuestión.

Por último, está la cuestión del papel del médico. En el debate sobre la mejora cognitiva, se ha argumentado que el papel del médico es el de guardián [26]. Él o ella decide a quién se recetan los medicamentos. Sin embargo, somos de la opinión de que el mandato curativo debe seguir guiando la acción médica y, por lo tanto, desaconsejamos las prescripciones “cosméticas” de estimulantes, entre otras cosas porque los efectos secundarios a largo plazo en individuos sanos también han permanecido en gran medida inexplorados. Si la atención se centra únicamente en problemas motivacionales de escaso valor patológico que deben tratarse con la ayuda de psicoestimulantes, siempre se plantea la cuestión de en interés de quién se hace esto. Esto puede privar a los afectados de la oportunidad de reflexionar críticamente sobre su situación y darse cuenta, por ejemplo, de que una determinada carrera o una determinada profesión puede no ajustarse en absoluto a sus propios intereses.

Literatura:

1. Kramer PD: Escuchando al Prozac. Nueva York, N.Y., EE.UU.: Viking, 1993.
2. Quednow BB: Ética de la neuromejora: un debate fantasma. BioSociedades 2010; 5: 153-156.
3. Schleim S: Reflexiones sobre la prevalencia de la respuesta de mejora. BioSociedades 2010; 5: 484-485.
4. Farah MJ: Neuroética: lo práctico y lo filosófico. Trends Cogn Sci 2005; 9: 34-40.
5. Farah MJ, et al: Mejora neurocognitiva: ¿qué podemos hacer y qué debemos hacer? Nat Rev Neurosci 2004; 5: 421-425.
6. Greely H, et al: Hacia un uso responsable de los fármacos de mejora cognitiva por parte de los sanos. Naturaleza 2008; 456; 702-705.
7. Partridge BJ, et al: Drogas inteligentes “tan comunes como el café”: el bombo mediático sobre la neuroestimulación. PLoS One 2011; 6: e28416.
8. Smith ME, Farah MJ: ¿Son los estimulantes con receta “píldoras inteligentes”? La epidemiología y la neurociencia cognitiva del consumo de estimulantes con receta por individuos sanos normales. Psychol Bull 2011; 137: 717-741.
9. Sussman S, et al: Uso indebido de las “drogas de estudio”: prevalencia, consecuencias e implicaciones para la política. Subst Abuse Treat Prev Policy 2006; 1: 15.
10. Informe de salud DAK 2015. Hamburgo: DAK Research.
11. Maier LJ, Schaub, MP: “Dopaje” en el lugar de trabajo y en la educación en Suiza. Zúrich: Instituto Suizo de Investigación sobre Adicción y Salud (ISGF), 2014.
12. Franke AG, et al.: Uso no médico de estimulantes con receta y uso ilícito de estimulantes para la mejora cognitiva en alumnos y estudiantes en Alemania. Farmacopsiquiatría 2011; 44: 60-66.
13. Maier LJ, et al.: To Dope or Not to Dope: Neuroenhancing with Prescription Drugs and Drugs of Abuse among Swiss University Students. PLoS One 2013; 8.
14. Rasmussen N: La primera epidemia de anfetaminas en Estados Unidos 1929-1971: una retrospectiva cuantitativa y cualitativa con implicaciones para el presente. Am J Public Health 2008; 98: 974-985.
15. Schleim S, Quednow BB: Debunking the ethical neuroenhancement debate. En R. ter Meulen, A. D. Mohamed & W. D. Hall (Eds.), Repensar la mejora cognitiva: Una valoración crítica de la neurociencia y la ética de la mejora cognitiva. Oxford: Oxford University Press (en prensa).
16. Wechsler H, Rohman ME: Patrones de consumo de drogas entre los estudiantes universitarios de Nueva Inglaterra. Am J Drug Alcohol Abuse 1981; 8: 27-37.
17. Schleim S: ¿El bienestar de quién? Concepciones comunes y conceptos erróneos en el debate sobre la mejora. Front Syst Neurosci 2010; 8.
18. Harrison PJ, et al: No hay psiquiatría sin psicofarmacología. Br J Psychiatry 2011; 199: 263-265.
19. de Jongh R, et al.: Botox para el cerebro: mejora de la cognición, el estado de ánimo y el comportamiento prosocial y embotamiento de los recuerdos no deseados. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32: 760-776.
20. Quednow BB: Neurofisiología de la neuroestimulación: posibilidades y limitaciones. SuchtMagazin 2/2010: 19-26.
21. Schleim S, Walter H: Mejora cognitiva: hechos y mitos. Neurología 2007; 26: 83-86.
22. Sulzer D, et al: Mecanismos de liberación de neurotransmisores por las anfetaminas: una revisión. Prog Neurobiol 2005; 75: 406-433.
23. Rush CR, et al: Efectos reforzantes y sobre el sujeto del metilfenidato y la d-anfetamina en humanos que no consumen drogas. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 273-286.
24. Vrecko S: ¿Hasta qué punto es cognitiva la “mejora cognitiva”? Sobre la importancia de las emociones en las experiencias de los estudiantes universitarios con las drogas de estudio. AJOB Neurosci 2013; 4: 4-12.
25. Repantis D, et al: Modafinilo y metilfenidato para la potenciación neuronal en individuos sanos: Una revisión sistemática. Pharmacol Res 2010; 62: 187-206.
26. Synofzik M: Criterios éticamente justificados y clínicamente aplicables para la toma de decisiones del médico en la mejora psicofarmacológica. Neuroética 2009; 2: 89-102.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(5): 14-18.