Mejora la supervivencia, el control de la glucosa y la calidad de vida

El trasplante de páncreas es una opción de tratamiento estándar para los pacientes con diabetes tipo 1 y nefropatía diabética concomitante de grado superior. Un trasplante de páncreas ofrece la posibilidad de liberarse permanentemente de la insulina, reducir las enfermedades diabéticas concomitantes y mejorar notablemente la calidad de vida. Desde el punto de vista quirúrgico, el trasplante de páncreas se ha vuelto muy seguro. Los parámetros de acondicionamiento del donante, recuperación del órgano, evaluación del injerto y preparación de la mesa posterior que afectan a la tasa de complicaciones postoperatorias influyen en el éxito. El trasplante de páncreas sigue teniendo la tasa de complicaciones más alta de todos los trasplantes de órganos sólidos. Por otro lado, los pacientes tras un trasplante de páncreas-riñón tienen una esperanza de vida prolongada de unos 15 años en comparación con los diabéticos de tipo 1 sin trasplante.

El control de la glucemia con inyecciones de insulina suele ser insatisfactorio y se asocia a múltiples complicaciones a largo plazo, como retinopatías, neuropatías, vasculopatías y nefropatías [1]. La mortalidad de los diabéticos de tipo 1 es elevada, del 13% al cabo de 20 años [2]. En caso de insuficiencia renal terminal adicional, la esperanza de vida se deteriora drásticamente [3].

Trasplante de páncreas generalmente en combinación con un trasplante de riñón

El trasplante de páncreas es la única terapia que conduce a la normoglucemia a largo plazo y a la normalización de los niveles de _HbA1c en los diabéticos de tipo 1 [4]. El trasplante combinado de páncreas y riñón es una terapia establecida para los diabéticos de tipo 1 con insuficiencia renal (pre)terminal. En Europa, la mayoría (89%) de los trasplantes de páncreas se realizan en combinación con un trasplante de riñón. Las mejoras en las técnicas quirúrgicas, los nuevos fármacos inmunosupresores y una mejor gestión de las complicaciones postoperatorias han mejorado la supervivencia a un año de los pacientes y los injertos de páncreas tras un trasplante combinado del 67% y el 67%, respectivamente. 21% (1980) a hoy 95% resp. Mejora del 85%.

Desde el primer trasplante combinado de páncreas y riñón realizado con éxito en 1966 por Lillehei y Kelly (Minnesota, EE.UU.) [5], posteriormente se han descrito numerosas técnicas de trasplante de páncreas debido a sus complicaciones. Hoy en día, se trasplanta el páncreas entero con el duodeno corto y cerrado [6]. El duodeno donante puede anastomosarse a la vejiga urinaria (drenaje de la vejiga) o al yeyuno superior (drenaje del intestino delgado). Hasta mediados de la década de 1990, el drenaje vesical era el procedimiento principal. Este procedimiento permitía controlar el injerto mediante la determinación de amilasa y lipasa en la orina, pero se caracterizaba por la aparición de acidosis metabólica grave (pérdida de bicarbonato) y problemas urológicos (infecciones urinarias de vejiga y uretra), por lo que en la actualidad se ha abandonado en gran medida [4]. Hoy en día, la mayoría de los centros de trasplante drenan el jugo pancreático en el yeyuno anastomosado (técnica de drenaje del intestino delgado), normalmente en combinación con el riñón del mismo donante. El trasplante sigue siendo propenso a las complicaciones (35-80%) [7]. En Suiza se realizan entre 25 y 30 trasplantes de páncreas al año en los hospitales universitarios de Ginebra y Zúrich,
normalmente en combinación con un trasplante de riñón.

Indicación

La indicación clásica del trasplante simultáneo de páncreas y riñón es el diabético juvenil de tipo 1 con péptido C negativo e insuficiencia renal (pre)terminal (Tab. 1 y 2) . En los últimos años, sin embargo, los pacientes con un aclaramiento de creatinina de 40 ml/min o más han sido evaluados cada vez más para un trasplante combinado y trasplantados incluso antes de necesitar diálisis. Este trasplante preventivo conlleva una reducción de la mortalidad perioperatoria y mejora significativamente la supervivencia a largo plazo de los pacientes [8]. El objetivo principal del trasplante de páncreas es reemplazar la producción de insulina ausente o insuficiente.

La indicación de un trasplante aislado de páncreas sólo puede hacerse en pacientes en los que la diabetes sigue siendo extremadamente inestable a pesar de todas las medidas terapéuticas conservadoras. En estos raros casos, la función renal no debería verse afectada o sólo ligeramente, debido a la nefrotoxicidad esperada del tratamiento inmunosupresor [9]. Los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 siguen siendo casos excepcionales y representan entre el 1% y el 8% de los trasplantes de páncreas en todo el mundo. El trasplante de páncreas en diabéticos de tipo 2 sólo debe realizarse en casos excepcionales tras una selección crítica del receptor (Tabla 3).

Extracción de órganos

La extracción del páncreas suele realizarse como parte de una donación multiorgánica a través de una laparotomía media desde el xifoides hasta la sínfisis con o sin esternotomía. Tras la disección normalizada, los órganos viscerales se perfunden con solución de conservación fría a través de un tubo de perfusión aórtico o ilíaco. Además, los órganos se enfrían tópicamente con hielo picado y solución fría de NaCl. El páncreas y el hígado pueden extirparse en bloque o por separado.

Reconstrucción de la mesa de atrás

La preparación de la tabla posterior debe realizarla el cirujano encargado del trasplante. Para la reconstrucción de un conducto arterial se utiliza como patrón un injerto donante en Y formado por la arteria ilíaca común y sus ramificaciones en las arterias ilíaca interna y externa, conectando la arteria ilíaca interna a la arteria lienal y la arteria ilíaca externa a la arteria mesentérica superior como anastomosis de extremo a extremo. (Fig. 1).

Trasplante combinado de páncreas y riñón

El páncreas se trasplanta heterotópicamente en el abdomen (Fig. 2). El páncreas se trasplanta principalmente y se prefiere el eje pélvico derecho para la revascularización por razones anatómicas. La derivación venosa del páncreas se realiza en primer lugar; puede ser sistémica-venosa a la vena ilíaca externa o a la vena cava inferior o portal-venosa a la vena mesentérica inferior. El drenaje venoso sistémico es la técnica estándar en la mayoría de los centros de trasplante a pesar del hiperinsulinismo periférico postoperatorio [10], aunque algunos centros ya prefieren el drenaje fisiológico endocrino en la circulación portal. La anastomosis arterial consiste en la ilíaca del donante, que se sutura idealmente de extremo a extremo con la arteria ilíaca externa del receptor. Iliaca externa de la receptora en una técnica de sutura continua o de un solo botón.

Para la reperfusión, se abre primero la rama venosa. La hemorragia en la cápsula pancreática debe evitarse en cualquier circunstancia. Posteriormente, se libera la rama arterial. Tras una hemostasia satisfactoria, se realiza un drenaje exocrino. Esto se hace con la técnica de drenaje del intestino delgado a unos 50 cm aboral a la flexura de Treitz mediante una duodenoyeyunostomía de lado a lado. La técnica de drenaje del intestino delgado permite la posterior evaluación endoscópica del injerto mediante la obtención de muestras de tejido transduodenal.

Tasas de supervivencia

Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años de los pacientes con trasplante simultáneo de páncreas y riñón son del 87 y el 70%, respectivamente [11]. Las tasas de supervivencia del injerto de páncreas tras un trasplante combinado son del 86% al cabo de un año y siguen siendo del 53% a los diez años. Al cabo de un año, se conserva el 95% de la función renal >y el 60% al cabo de diez años [12]. La menor tasa de supervivencia pancreática se debe a complicaciones postoperatorias tempranas como trombosis, fístula pancreática e infecciones [13].

Un estudio analizó el riesgo de mortalidad de 13.467 diabéticos tras un trasplante de páncreas-riñón, un trasplante de riñón y una terapia de diálisis durante diez años. En comparación con el trasplante de riñón solo, el trasplante de páncreas-riñón mostró una supervivencia significativamente mejor a los diez años (67 frente a 46%, p<0,001). Los receptores de un trasplante de páncreas-riñón tuvieron la mayor supervivencia esperada (23,4 años), en comparación con los 13 años de los pacientes tras un trasplante de riñón y los ocho años de los pacientes en lista de espera para trasplante y diálisis [14].

Calidad de vida tras un trasplante de páncreas

El trasplante de páncreas puede mejorar la calidad de vida al eliminar las complicaciones asociadas a la diabetes (hipo/hiperglucemia, descarrilamientos metabólicos, dependencia de la insulina, control diario de la glucemia, restricciones dietéticas) [14]. Varios estudios muestran una mejora significativa de la calidad de vida tras el trasplante en comparación con los estudios previos al trasplante [15].

Control de la glucosa e influencia en las complicaciones diabéticas tardías

La mayoría de los pacientes logran una independencia total de la insulina a corto y largo plazo tras el trasplante de páncreas. El control es significativamente mejor que en los pacientes con bombas de insulina o que se han sometido a un trasplante de células de los islotes [16]. 15 años después del éxito del trasplante de páncreas, Mora et al. muestran que no hubo diferencias significativas en los pacientes trasplantados en cuanto al valor de _HbA1c en el primer año tras el trasplante y el valor de _HbA1c en el último año antes de la inclusión en el estudio (4,68 frente a 4,76%, p>0,05) [17]. El impacto del trasplante de páncreas en las complicaciones diabéticas tardías, como la retinopatía, es controvertido, pero mayoritariamente favorable [18]. La normoglucemia sostenida puede mejorar la función nerviosa incluso en la polineuropatía avanzada. La macroangiopatía existente no mejora con el trasplante de páncreas. Las prevalencias de enfermedad cerebrovascular y PAVK cinco años después del trasplante de páncreas son del 31% y el 41%, respectivamente. Diez años después del trasplante, las prevalencias han aumentado discretamente hasta el 41% y el 50% [19].

Centros de trasplantes en Suiza

Los diabéticos con insuficiencia renal avanzada (aclaramiento de creatinina ≤25 ml/min) pueden ser asignados a uno de los seis centros de trasplante renal de Suiza (Basilea, Berna, Ginebra, Lausana, San Gall, Zúrich) para su consulta. Estos remiten a los pacientes potenciales a los dos centros de trasplante de páncreas de Ginebra y Zúrich. El tiempo de espera para un trasplante combinado de páncreas y riñón es de tres a doce meses.

Literatura:

1. Lipshutz GS, et al: Trasplante de páncreas-riñón y páncreas para el tratamiento de la diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36(4): 1015-1038.
2. Stadler M, et al.: Aumento de la amilina plasmática en pacientes diabéticos de tipo 1 tras un trasplante de riñón y páncreas: ¿un signo de deterioro de la función de las células beta? Diabetes Care 2006; 29(5): 1031-1038.
3. Fourtounas C: Opciones de trasplante para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. World J Transplant 2014; 24(2): 102-110.
4. Sollinger HW, et al: Mil trasplantes simultáneos de páncreas y riñón en un único centro con un seguimiento de 22 años. Ann Surg 2009; 250(4): 618-630.
5. Kelly WD, et al: Trasplante de aloinjerto de páncreas y duodeno junto con el riñón en la nefropatía diabética. Cirugía 1967; 61: 827-837.
6. Nghiem DD, et al.:Trasplante con drenaje urinario de secreciones pancreáticas. Am J Surg 1987; 153: 405-406.
7. Stratta RJ, et al: Comparación prospectiva del trasplante simultáneo de riñón y páncreas con drenaje sistémico-entérico frente a drenaje portal-entérico. Ann Surg 2001; 233(6): 740-751.
8. Morath C, et al: El control metabólico mejora la supervivencia del aloinjerto renal y del paciente a largo plazo en la diabetes tipo 1. J Am Soc Nephrol 2008; 19(8): 1557-1563.
9. Ming CS, et al: Progresos en el trasplante de páncreas y el trasplante combinado de páncreas y riñón. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6(1): 17-23.
10. Gruessner AC: Actualización de 2011 sobre el trasplante de páncreas: análisis exhaustivo de las tendencias de 25.000 casos seguidos a lo largo de veinticuatro años en el Registro Internacional de Trasplantes de Páncreas (IPTR). Rev Diabet Stud 2011; 8(1): 6-16.
11. McCullough KP, et al: Trasplante de riñón y páncreas en Estados Unidos, 1998-2007: acceso para pacientes con diabetes y enfermedad renal terminal. Am J Transplant 2009; 9: 894-906.
12. Ziaja J, et al: ¿Mejora el páncreas trasplantado simultáneamente el resultado a largo plazo del trasplante renal en receptores diabéticos de tipo 1? Transplant Proc 2011; 43(8): 3097-3101.
13. Ojo AO, et al: Beneficio a largo plazo de los trasplantes de riñón-páncreas en diabéticos de tipo 1. Transplant Proc 2001; 33(1-2): 1670-1672.
14. Martins LS, et al: La calidad de vida relacionada con la salud puede mejorar tras el trasplante en receptores de páncreas-riñón. Clin Transplant 2015; 29(3): 242-251.
15. Smith GC, et al: Seguimiento prospectivo de la calidad de vida de receptores de trasplantes simultáneos de páncreas y riñón mediante la encuesta breve de salud de 36 ítems. Am J Kidney Dis 2010; 55(4): 698-707.
16. Gerber PA, et al: Trasplante simultáneo de islote-riñón frente a páncreas-riñón en la diabetes mellitus tipo 1: seguimiento de 5 años en un único centro. Diabetologia 2008; 51(1): 110-119.
17. Mora M, et al: Trasplante de páncreas y riñón: función endocrina a largo plazo. Clin Transplant 2010; 24(6): E236-240.
18. Pearce IA, et al: Estabilización de la retinopatía diabética tras un trasplante simultáneo de páncreas y riñón. Br J Ophthalmol 2000; 84(7): 736-740.
19. Biesenbach G, et al.: La progresión de las enfermedades macrovasculares se reduce en los pacientes diabéticos de tipo 1 tras más de 5 años de trasplante combinado de páncreas y riñón con éxito en comparación con el trasplante de riñón solo. Transpl Int 2005; 18(9): 1054-1060.

CARDIOVASC 2015; 14(4): 10-13