Mejorar el patrón oro

El bypass aortocoronario (CABG) con circulación extracorpórea es el estándar de oro de la revascularización miocárdica. Los resultados de la cirugía sin circulación extracorpórea y de la intervención percutánea (ICP) deben medirse en función de esto. Las tasas de apertura de bypass tras un CABG dependen de múltiples factores. El algoritmo para la selección del injerto (torácico interno, radial o venoso) se está volviendo más complejo con el aumento de las pruebas clínicas. El concepto moderno de cirugía coronaria incluye la circulación extracorpórea minimizada (Mini-ECC o MECC). Las modificaciones de la operación clásica de CABG mejoran los resultados clínicos (“mejorar el patrón oro”). La cirugía coronaria moderna puede realizarse en el contexto electivo con una mortalidad muy baja (<1%).

En la enfermedad arterial coronaria (EAC) estable, la revascularización miocárdica mediante injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) es la terapia de referencia. Un gran metaanálisis publicado recientemente que resume 100 ensayos aleatorizados en los que participaron casi 100 000 pacientes demuestra claramente que la CABG reduce significativamente el riesgo de muerte, infarto de miocardio y revascularización repetida en comparación con el tratamiento farmacológico. Por el contrario, las pruebas de un beneficio en la supervivencia tras una intervención percutánea (ICP) sólo se observan cuando se utiliza la nueva generación de stents liberadores de fármacos [1].

El procedimiento de la ICP se ha hecho mucho más eficaz en las últimas décadas, primero con la introducción de los stents y después con los stents liberadores de fármacos, la mejora de la técnica (peri)procedimental y la intensificación de la inhibición de la agregación plaquetaria. Los estudios comparativos entre las opciones de tratamiento (CABG frente a ICP) hacen ahora posible una elección basada en la evidencia, que se expresa de forma diferenciada en las directrices actuales para la revascularización miocárdica (Tab. 1) [2]. Ya se presentó una visión general en dos artículos del último número de esta revista [3,4].

La ICP se mide con el patrón oro de la CABG. El número de vasos afectados y la complejidad de las estenosis coronarias son criterios importantes para la decisión terapéutica. Cuanto más compleja sea la cardiopatía coronaria, más ventajas ofrece la CABG en comparación con la ICP.

El estudio SYNTAX

El estudio SYNTAX fue fundamental en este sentido, ya que diferenció las ventajas y desventajas de las opciones de tratamiento en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos y/o estenosis del tronco principal. En el análisis a 5 años, el objetivo primario combinado (mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, reintervención coronaria e ictus) se alcanzó con una frecuencia significativamente mayor tras la ICP que tras la CABG (37,3% frente a 26,9%; p<0,0001) [5]. Considerada individualmente, la mortalidad cardiaca a los cinco años fue significativamente mayor tras la ICP (9,0% frente a 5,3%; p=0,003). La tasa de infarto de miocardio fue significativamente mayor tras la ICP (9,7%) que tras el CABG (3,8%; p<0,001), y se necesitaron reintervenciones coronarias con una frecuencia aproximadamente dos veces mayor tras la ICP que tras el CABG (25,9% frente a 13,7%; p<0,001). Al cabo de un año, había una diferencia significativa en la tasa de ictus a favor de la ICP (0,6% frente a 2,2%; p=0,003), ¡una complicación que la cirugía cardiaca debe hacer todo lo posible por prevenir! -, aunque esta diferencia ya no era significativa en las cifras acumuladas después de cinco años (2,4% frente a 3,7%; p=0,09).

Para describir con mayor precisión la cohorte de pacientes, formada por más de 1.800 pacientes en el estudio SYNTAX, se desarrolló una puntuación de la complejidad de las estenosis coronarias, la denominada puntuación SYNTAX. Los pacientes con una puntuación SYNTAX intermedia y alta mostraron claras ventajas de la CABG sobre la ICP. La diferencia en los pacientes con puntuaciones SYNTAX bajas y estenosis menos complejas no fue significativa, lo que convierte a la ICP en una alternativa de tratamiento aceptable en este grupo de pacientes. En resumen, tras cinco años del ensayo SYNTAX, puede decirse que in toto no se alcanzó el objetivo de no inferioridad de la ICP respecto a la CABG [5].

Si nos fijamos en los grupos de pacientes del estudio SYNTAX, así como en otros grandes estudios comparativos como FREEDOM, BEST, PRECOMBAT, etc. (las afirmaciones esenciales de estos estudios se recopilan en [3]), que mostraron ventajas de la CABG sobre la ICP en el grupo de pacientes con enfermedad coronaria multivaso, resulta sorprendente que estos resultados se lograran a pesar de que algunos aspectos de la cirugía moderna de bypass coronario no se aplicaran de forma coherente (por ejemplo, sólo un número limitado de revascularizaciones arteriales). La cirugía coronaria está en desarrollo y los buenos resultados demostrados (al igual que con la ICP) se mejoran constantemente mediante modificaciones. Como estos cambios son menos conocidos, se describirán aquí algunos principios de un concepto moderno de cirugía coronaria.

Elección del material del injerto

Convencionalmente, el CABG utiliza la arteria torácica interna izquierda (AMI) como material del injerto, que es el conducto ideal para puentear la rama interventricular anterior (RIVA). Además, se utilizan segmentos de la vena safena mayor para realizar una revascularización completa de otros vasos coronarios afectados. El bypass de la AMI en la RIVA es claramente superior a otros injertos de bypass arterial y venoso. En comparación, estudios más amplios sobre injertos venosos muestran tasas de apertura significativamente inferiores, de alrededor del 75% al cabo de diez años, mientras que las derivaciones de la AMI presentan tasas de apertura del >90% durante el mismo periodo de observación. La ventaja de supervivencia de la CABG sobre el tratamiento farmacológico y también la ICP está particularmente asociada a la elevada tasa de apertura del injerto de AMI en la RIVA.

El uso de ambas arterias mamarias internas (BIMA) muestra un beneficio adicional del tratamiento en varios estudios [6]. No obstante, debe tenerse en cuenta que en presencia de factores de riesgo adicionales (por ejemplo, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar, inmunosupresión), puede aumentar la incidencia de complicaciones de la herida esternal debidas a alteraciones microcirculatorias. Sin embargo, con una selección adecuada de los pacientes y una técnica de preparación adaptada (la denominada técnica esqueletizada), el número de complicaciones de la herida esternal sólo debería aumentar de forma insignificante.
La arteria radial (AR) de la mano no dominante se utiliza como injerto arterial alternativo para el bypass en hasta el 50% de los pacientes. Un requisito previo para la extirpación es la realización de una prueba de Allen en la que se haya demostrado un arco palmar abierto y la suficiente irrigación de la mano únicamente a través de la arteria cubital. En varios estudios se ha demostrado que la AR como injerto de derivación es superior a las derivaciones venosas, con mayores tasas de apertura y también un beneficio para la supervivencia. La AR es una arteria de tipo muscular y puede ser propensa al vasoespasmo. Por este motivo, la terapia farmacológica con nitratos o antagonistas del calcio suele administrarse tras el uso de un AR. Sin embargo, los estudios morfológicos indican que esto sólo es necesario durante el periodo inicial (semanas) tras el CABG, ya que tras la integración en la circulación coronaria se produce una remodelación de la pared del vaso hacia el tipo de arteria elástica [6].
Aunque hoy en día se suele recomendar la revascularización arterial pura, los algoritmos de selección de injertos son mucho más complejos que hace 10-15 años debido a la creciente evidencia sobre otros factores que influyen en la tasa de apertura del bypass. (Fig. 1). Se ha demostrado claramente que las tasas de apertura del bypass también dependen significativamente de las características del vaso coronario diana, siendo factores importantes el grado de estenosis aguas arriba, el tamaño y la naturaleza aguas abajo del vaso diana y el territorio miocárdico correspondiente. Por supuesto, tampoco debe dejar de mencionarse la precisión quirúrgica del paso de la anastomosis entre el injerto de bypass y el injerto coronario. Con sólo una estenosis limítrofe de la arteria coronaria, la apertura de un bypass está más limitada por el flujo competitivo en la AR que cuando se utiliza un injerto venoso, de nuevo dependiendo del territorio de suministro miocárdico (es decir, si el bypass es a la RIVA, a la rama circunfleja o a la arteria coronaria derecha). En el caso de la derivación IMA-RIVA, el reciente análisis de más de 1500 coronarografías de control en un estudio más amplio (PREVENT) muestra que el fracaso del injerto (estenosis ≥75% u oclusión) sólo se asocia a una estenosis de grado moderado de la RIVA y también a la colocación de un injerto venoso en una rama lateral (rama diagonal) de la RIVA [7].

Hoy en día, la elección del material del injerto, así como la decisión básica sobre qué vasos coronarios deben tratarse en su totalidad, es claramente individual y es mejor tomarla en una reunión de equipo para la planificación quirúrgica. Los principios a grandes rasgos de “AMI en RIVA, el resto con injertos venosos” y “conectarlo todo” ya no se corresponden con un concepto moderno diferenciado de cirugía coronaria. También debe tenerse en cuenta que, con la mejora significativa de los resultados de la ICP, cada vez se utilizan más los procedimientos de terapia combinada (los llamados procedimientos híbridos). Se trata de un procedimiento muy útil, por ejemplo en el caso de un nuevo CABG, en el que no es infrecuente decidir revascularizar los vasos principales más accesibles (RIVA y RCA) con CABG y el RCX con ICP.

¿Sin bomba?

La CABG se sigue realizando en la mayoría de los casos en todo el mundo con el uso de la máquina corazón-pulmón (HLM) en combinación con la inmovilización (cardioplejía) del corazón. Las ventajas de un corazón inmovilizado y un campo quirúrgico libre de sangre con la posibilidad de una anastomosis controlada y segura entre el injerto de bypass y el vaso coronario se compran con los efectos secundarios de la HLM. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, las reacciones inflamatorias sistémicas asociadas a la superficie extraña, la hemodilución en el HLM y las complicaciones hemorrágicas debidas a la necesidad de anticoagulación durante el procedimiento quirúrgico, factores todos ellos que pueden contribuir de forma relevante a la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

En los procedimientos sin bomba, se suele distinguir entre MIDCAB (“bypass coronario directo mínimamente invasivo”) para la revascularización de la RIVA sola mediante acceso a través de una minitoracotomía anterior y OPCAB (“bypass coronario sin bomba”) para la revascularización en la enfermedad coronaria multivaso, en la que el acceso en este caso se realiza a través de la esternotomía media como en el CABG convencional con HLM. Por desgracia, los beneficios clínicos esperados con la introducción de los procedimientos sin bomba no pudieron confirmarse. Los datos actuales indican que, incluso en centros con experiencia en esta opción quirúrgica, no existen ventajas significativas sobre la CABG convencional en términos de infarto de miocardio o mortalidad [8,9]. Ambos procedimientos logran buenos resultados clínicos, por lo que la elección del método de revascularización quirúrgica se realiza de forma individual y depende de los factores del paciente (comorbilidades, esperanza de vida) y de la experiencia del cirujano o del paciente. del equipo quirúrgico [9]. En este contexto, tiene sentido seguir optimizando la terapia de referencia (CABG con HLM).

Mini-ECC

Con la modificación de la HLM convencional a la llamada circulación extracorpórea minimizada (Mini-ECC o MECC), pueden reducirse los efectos negativos de la HLM. Gracias a un sistema de bypass cerrado y a la eliminación del reservorio venoso, así como a la integración de un sistema de aspiración activado por infrarrojos o en combinación con un CellSaver, el MECC tiene una superficie extraña significativamente menor y un volumen de cebado más bajo (600 en lugar de 1500 ml) con un hematocrito intraoperatorio correspondientemente mayor en comparación con el HLM convencional. (Figs. 2 y 3). La activación del contacto o del complemento es así menor y la reacción inflamatoria aséptica, que en casos individuales conduce en exceso al síndrome postcardiotomía, se reduce de forma apreciable. El accionamiento de la bomba centrífuga y el dispositivo de aspiración modificado provocan en general menos daños en los componentes sanguíneos. Este ajuste se complementa con una solución de cardioplejía de bajo volumen recientemente desarrollada (Cardioplexol) [10,11].

Con este ajuste, que utilizamos en el Inselspital desde hace más de doce años y ahora también en la Hirslanden Klinik Aarau, ya hemos realizado más de 4000 CABG. De este modo, la tasa de mortalidad de la cirugía electiva puede reducirse muy por debajo del 1%. En las cifras de calidad publicadas por la Oficina Federal de Salud Pública y la IQM (Iniciativa para una Medicina de Calidad), la tasa de mortalidad por CABG sin infarto de miocardio previo en el Inselspital fue del 0,4% en 2014. En cambio, la tasa de mortalidad es del 1,8% de media en todos los hospitales participantes de la región DACH (Alemania, Austria y Suiza) [12].

Otra modificación a tener en cuenta en un concepto moderno de cirugía coronaria son los circuitos HLM recubiertos biocompatibles (recubrimientos de heparina, etc.). En cuanto a la mejora de la calidad intraoperatoria, también debe mencionarse la medición rutinaria de los flujos de derivación [13]. Además, los conceptos de tratamiento estandarizados y optimizados en el entorno perioperatorio por los colegas de anestesiología y medicina intensiva contribuyen significativamente a mejorar el éxito del tratamiento tras una CABG.

Literatura:

1. Windecker S, et al: Revascularización frente a tratamiento médico en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable: metaanálisis en red. BMJ 2014; 348: g3859.
2. Windecker S, et al: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014; 35(37): 2541-2619.
3. Widder JD, Bauersachs J: ICP tras el estudio SYNTAX. ¿Razón para ajustar las indicaciones? Cardiovasc 2015; 14(6): 4-8.
4. Wichmann C, Eckstein F: Enfermedad coronaria estable. ¿Cuáles son las indicaciones de la intervención percutánea? Cardiovasc 2015; 14(6): 9-12.
5. Mohr FW, et al: Cirugía de revascularización coronaria frente a intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad de tres vasos y enfermedad coronaria principal izquierda: seguimiento a 5 años del ensayo clínico aleatorizado SYNTAX. Lancet 2013; 381(9867): 629-638.
6. Gaudino M, et al: La elección de los conductos en la cirugía de bypass arterial coronario. J Am Coll Cardiol 2015; 66(15): 1729-1737.
7. Harskamp RE, et al: Frecuencia y factores predictivos del fracaso del injerto de arteria mamaria interna y resultados clínicos posteriores: Perspectivas del ensayo PREVENT IV. Circulation 2016; 133: 131-136.
8. Diegeler A, et al: Injerto de bypass aortocoronario sin bomba frente a con bomba en pacientes ancianos. N Engl J Med 2013; 368: 1189-1198.
9. Deppe AC, et al: Pruebas actuales de la revascularización coronaria sin bomba frente a con bomba: una revisión sistemática con metaanálisis de más de 16 900 pacientes investigados en ensayos controlados aleatorizados. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Ago 13 [Epub ahead of print].
10. Jenni H, et al.: Sistema de autotransfusión o dispositivo automático de aspiración integrado en la circulación extracorpórea minimizada: influencia en la coagulación y la respuesta inflamatoria. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: e139-143.
11. Immer FF, et al: La circulación extracorpórea mínima es una técnica prometedora para el injerto de bypass coronario. Ann Thorac Surg 2007 Nov; 84(5): 1515-1520.
12. IQM: Resultados de calidad Inselspital Hospital Universitario de Berna. http://www.initiative-qualitaetsmedizin.de/qr/applet/d6b545dfe651a105ca48c5972168bfca33f04e9a/
13. Lehnert P, et al: Medición del flujo en tiempo de tránsito como predictor del fracaso del injerto de bypass coronario al año de seguimiento angiográfico. J Card Surg 2015; 30: 47-52.

CARDIOVASC 2016; 15(1): 8-12