Mejorar la cognición: "Pruebe el tango".

El deterioro cognitivo es un factor clave en la calidad de vida y la independencia de los pacientes. ¿Cuál es la eficacia de los fármacos aprobados actualmente? ¿Y qué ocurre en el ámbito no farmacológico?

Muchos intentos de tratar el deterioro cognitivo (DC) en la enfermedad de Parkinson se basan en el trabajo con neurotransmisores. La dopamina es en parte responsable del síndrome cerebral frontal, la serotonina de los síntomas depresivos. La norepinefrina está implicada en la limitación de la atención y el deterioro del estado de ánimo, la acetilcolina afecta a la función del córtex posterior.

La terapia de sustitución de la dopamina no aporta una mejora cognitiva a largo plazo

El deterioro de las funciones ejecutivas debido a un déficit de dopamina limita significativamente la independencia de los pacientes, como subraya al principio de su presentación el doctor Jaime Kulisevsky, del Hospital de Sant Pau de Barcelona. Esto se debe a que afecta a las habilidades de secuenciación y planificación (necesarias para gestionar las finanzas, hacer la compra, cocinar, etc.), a la atención, a la memoria a corto plazo y a las habilidades lingüísticas. La terapia sustitutiva dopaminérgica produjo una mejora motora significativa a corto plazo en los pacientes sin tratamiento, aunque los resultados se mantuvieron por debajo del rango normal; los déficits cognitivos no pudieron compensarse suficientemente. En el seguimiento a largo plazo durante dos años, también se demostró que -si bien la mejoría motora persistía- la mejoría cognitiva ya declinaba después de 18 meses y ya no era significativa al final del periodo de observación [1]. Los pacientes ya tratados con terapia dopaminérgica se diferencian en respondedores estables que sólo muestran ligeras mejoras cognitivas y aquellos que incluso experimentan un “efecto sobredosis” con una disminución aguda y transitoria del rendimiento en tareas exigentes (de acuerdo con unos niveles plasmáticos de levodopa elevados) [2]. Puede evitarse un “efecto sobredosis” elevando los niveles de LD más lentamente.

La rasagilina no alcanzó relevancia estadística en la comparación con placebo en lo que respecta a la mejora cognitiva, pero tampoco produjo deterioro. El fármaco mejoró las funciones motoras y también resultó ser bien tolerado en pacientes ancianos [3].

Inhibidores de la colinesterasa contra la denervación colinérgica

La acetilcolina influye significativamente en la excitabilidad celular y la sincronización de redes en el neocórtex y el hipocampo, lo que afecta a la atención, la excitación, el procesamiento sensorial y la memoria. Se produce una extensa denervación colinérgica progresiva que, aunque es evidente en todo el espectro cognitivo, es más común en los pacientes de EP con IC grave. Esto sugiere un papel crucial de los procesos de denervación colinérgica en el desarrollo de la demencia [4]. Un metaanálisis de diez grandes ECA que investigaron el uso de inhibidores de la colinesterasa y memantina para el tratamiento del deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson (ECDP), la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) o la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) descubrió que ambas intervenciones conducen a una mejora moderada del estado general. Sin embargo, sólo los inhibidores de la colinesterasa como la rivastigmina mostraron un aumento de la cognición. [5]. Un metaestudio publicado recientemente confirmó este resultado. También demostró que los inhibidores de la colinesterasa tenían un efecto significativo sobre la atención, la velocidad de procesamiento de la información, las funciones ejecutivas, la memoria y el lenguaje, aunque no afectaban a la cognición visoespacial. La memantina también mostró un efecto significativo sobre la atención, la velocidad de procesamiento de la información y las funciones ejecutivas. No se pudo determinar una influencia en la frecuencia de las caídas. Todos los agentes probados, especialmente la rivastigmina, provocaron un aumento de los efectos secundarios en comparación con el placebo [6]. Sin embargo, estos resultados no son claros: otro estudio mostró pequeñas tendencias positivas con respecto a la eficacia de la rivastigmina para mejorar la cognición, pero
ningún efecto real del tratamiento [7].

La atomoxetina, del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (IRSN), no fue eficaz en el tratamiento de los síntomas depresivos en un estudio sobre la depresión y los síntomas neuropsiquiátricos en la EP, pero se asoció a una mejora del rendimiento cognitivo global (p=0,003) y de la somnolencia diurna (p=0,001) [8].

Entrenamiento con juegos de ordenador

Unos pocos estudios apuntan a cierto beneficio del entrenamiento cognitivo y otras intervenciones no farmacológicas. Por ejemplo, un estudio que investigaba la eficacia del entrenamiento cognitivo integrador (REHACOP) llegó a la siguiente conclusión: Después de tres meses, los pacientes con EP que habían recibido REHACOP mostraron cambios positivos significativos y clínicamente relevantes en las áreas de velocidad de procesamiento de la información, memoria visual, metacognición y deterioro funcional en comparación con el grupo de control. Basándose en estos resultados, los autores del estudio piden la integración del entrenamiento cognitivo en el cuidado de los pacientes con EP [9].

El uso de juegos de ordenador como herramienta de formación es objeto de controversia. Al comparar el entrenamiento específico para la cognición y los juegos de ordenador “controlados por movimiento” (juegos deportivos a través de la Wii) en pacientes con EP, un estudio demostró que no hay diferencia en cuanto al aumento del rendimiento cognitivo si el entrenamiento se desarrolló específicamente para promover la cognición o si se trata simplemente de un juego de ordenador. Tras cuatro semanas de entrenamiento, los pacientes que trabajaron con la Wii eran incluso ligeramente más fuertes en el área de la atención (95%, IC -1,49 a -0,11) que los pacientes que entrenaron con CogniPlus. Los autores señalan que los juegos de ordenador son un método de entrenamiento igualmente válido y, al mismo tiempo, más barato y posiblemente más entretenido [10]. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar si este tipo de entrenamiento durante un periodo de tiempo más largo produce mayores cambios en la atención, la capacidad visual-constructiva (aquí el grupo Wii casi alcanzó la relevancia estadística; p=0,05) y otras capacidades cognitivas.

Entrenamiento cognitivo y métodos no invasivos

Una revisión reciente [11] confirma un efecto significativo del entrenamiento cognitivo sobre la atención, las funciones ejecutivas y la velocidad de procesamiento de la información. Sin embargo, también señala que el entrenamiento cognitivo no tuvo un impacto visible en la cognición general. Esto puede deberse a los instrumentos de medición. “Los estudios futuros analizarán si nuestros métodos de medición son apropiados”, afirma el doctor Kulisevsky, “y si el entrenamiento cognitivo individualizado es mejor que el entrenamiento en grupo”. Porque eso también sigue siendo una cuestión abierta.

La estimulación cerebral no invasiva también tiene un efecto terapéutico en los déficits cognitivos de los pacientes con EP, según constató un metaanálisis de 2017. Aunque no es particularmente grande, es al menos significativa. Se midió el tamaño del efecto combinado (g de cobertura). En cuanto a las funciones ejecutivas, hubo un tamaño del efecto medio (g=0,51), para la atención/memoria de trabajo uno pequeño pero también significativo (g=0,23). No se encontró un tamaño del efecto agrupado significativo para la EMTr (TMT-A y FAB). Estos resultados están limitados por el hecho de que sólo dos de los 14 estudios examinados incluían participantes con déficits cognitivos [12].

En particular, las combinaciones de entrenamiento cognitivo y técnicas no invasivas podrían resultar útiles, como demostró un estudio que utilizó la estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS). La estimulación del córtex prefrontal dorsolateral izquierdo en combinación con el entrenamiento cognitivo por ordenador mostró una reducción significativa de los síntomas depresivos, así como una mejora en la fluidez de las palabras [13].

La estimulación magnética transcraneal se considera una forma segura y eficaz de influir en el estado de ánimo. Su rápida eficacia terapéutica es comparable a la de los antidepresivos. Sin embargo, aún es necesario estudiarlo en relación con el deterioro cognitivo en pacientes de Parkinson, ya que los datos existentes sugieren que no tiene ningún efecto terapéutico, al menos en pacientes con déficits cognitivos leves. Sin embargo, la EMTr tiene un efecto placebo impresionante: el 45% de las personas tratadas con EMTr informaron de una mejoría mínima y el 23% de una mejoría de fuerte a muy fuerte [14].

Consejo del orador: ¡Tango!

El deporte también tiene un efecto beneficioso. Un subestudio del ensayo PRET-PD descubrió que el ejercicio dos veces por semana durante 24 meses mejoraba la atención y la memoria de trabajo en pacientes no dementes con EP de leve a moderada [15]. El ejercicio aeróbico parece tener el efecto más duradero. “También puede tomar Tai Chi o Qi Gong. Ambos tienen un efecto beneficioso sobre las habilidades motoras, el estado de ánimo y la calidad de vida”, afirma la doctora Kulisevsky. Sin embargo, los estudios sobre la influencia en la cognición no son concluyentes. “¡Por mi parte, recomendaría el tango!” Según los autores de un pequeño estudio, el tango argentino favorece el equilibrio y la movilidad funcional e incluso tiene un efecto moderado sobre la cognición y la fatiga en los pacientes de Parkinson [16].

Objetivo Modificación de la enfermedad

“Necesitamos urgentemente estudios centrados en la cognición de los pacientes de Parkinson”, resume el doctor Kulisevsky. A excepción de la rivastigmina, los fármacos aprobados actualmente sólo son eficaces de forma limitada (resumen 1) . Ahora que se dispone de buenos instrumentos de medición, es importante elaborar el diseño del estudio con mucho cuidado. Esto incluye, por ejemplo, una buena selección de pacientes (grupos homogéneos, muestras complementarias), una selección adecuada y estandarizada de instrumentos para el cribado cognitivo o métodos de medición que también puedan utilizarse en un entorno multicéntrico. También es importante utilizar un instrumento funcional para determinar el impacto en la vida diaria del paciente.

Aunque la bibliografía sobre estrategias farmacológicas es más bien escasa, está creciendo en lo que respecta a los enfoques no farmacológicos, que son prometedores en general (resumen 2).

“Los enfoques futuros pasarán por la modificación de la enfermedad”, afirma el doctor Kulisevsky. Ella es el objetivo. Se necesitan terapias dirigidas a los procesos patológicos responsables del deterioro cognitivo: depósitos de α-sinucleína, patologías de Alzheimer (por ejemplo, placas amiloides) y procesos inflamatorios.

Fuente: EAN 2019, Oslo (NO)

Literatura:

Kulisevsky J, et al: Efectos crónicos de la sustitución dopaminérgica sobre la función cognitiva en la enfermedad de Parkinson: un estudio de seguimiento de dos años de pacientes no tratados previamente. Mov Disord 2000; 15(4): 613-626.
Kulisevsky J: Papel de la dopamina en el aprendizaje y la memoria: implicaciones para el tratamiento de la disfunción cognitiva en pacientes con enfermedad de Parkinson. Fármacos Envejecimiento 2000; 16(5): 365-379.
Weintraub D, et al: Rasagilina para el deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson: Un ensayo controlado con placebo. Mov Disord 2016; 31(5): 709-714.
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Wang HF, et al: Eficacia y seguridad de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina en el deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson, la demencia de la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy: revisión sistemática con metaanálisis y análisis secuencial de ensayos. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86(2): 135-143.
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