En una amplia panorámica de las alopecias no cicatriciales, el Prof. Dr. med. Ralph M. Trüeb, de Wallisellen, abordó los éxitos de las formas de terapia anteriores y discutió la situación actual de las pruebas en la 96ª Reunión Anual de la SGDV. Especialmente en el caso de la alopecia areata, apenas existen datos sistemáticos sobre la eficacia de los distintos tipos de tratamiento. Además, también se habló del manejo óptimo del paciente y, por último, el ponente dio consejos sobre cómo tratar a los pacientes capilares “difíciles”.
(ag) Las alopecias no cicatriciales representan más del 95% de todas las alopecias y son, por tanto, con diferencia, la forma más común de pérdida de cabello. Se deben a alteraciones en el curso normal del ciclo de crecimiento del cabello y son básicamente reversibles y tratables (aunque con limitaciones relacionadas con la indicación y la eficacia de la terapia). Además del conocimiento de la biología del crecimiento del vello, las causas y su tratamiento, la orientación empática del paciente también es decisiva para el éxito de la terapia. De este modo, el nivel técnico-profesional se complementa y completa de forma decisiva con el nivel comunicativo. “La competencia comunicativa no es un talento, sino que puede aprenderse. Requiere un interés sincero tanto por el problema de la caída del cabello (nivel de contenido) como por el propio paciente (nivel de relación)”, afirma el Prof. Dr. Ralph M. Trüeb, de Wallisellen. “La comunicación también incluye información precisa sobre la enfermedad, la medicación, sus efectos y efectos secundarios. Esto puede mejorar decisivamente el cumplimiento. De todos modos, ¡hay que decir que el incumplimiento se debe más a menudo a un fallo del médico que del paciente!”
Las medidas para promover el cumplimiento incluyen, además de la información, la simplificación de la terapia farmacológica, la minimización del potencial de efectos secundarios y la selección del fármaco (combinaciones) con el que se puede esperar el mejor y más rápido efecto para la indicación específica. Un éxito visible en la terapia aumenta considerablemente la motivación. El seguimiento con documentación reproducible de los progresos también es crucial a este respecto.
El nivel técnico implica una terapia orientada al diagnóstico y la fisiopatología, es decir, un tratamiento que no sólo permanezca abierto a las causas potencialmente concurrentes de la caída del cabello o las comorbilidades, sino que también considere las posibilidades de un tratamiento combinado sinérgico. Las pruebas externas deben conciliarse con la propia experiencia clínica del paciente.
Fisiopatología de las alopecias no cicatriciales
En el transcurso de su conferencia, el Prof. Trüeb abordó la alopecia areata (parada mitótica), la alopecia androgenética (acortamiento de la fase anágena) y el cambio estacional del cabello (fenómeno de sincronización).
Según la medicina basada en la evidencia, el minoxidil (tópico) y la finasterida (oral) son los dos únicos fármacos con eficacia probada en la alopecia androgenética. Además, existen otros tratamientos con escasa o ninguna evidencia sistemática [1]. No obstante, algunos de ellos combinados pueden mejorar adicionalmente los resultados de los medicamentos basados en la evidencia; el factor decisivo es siempre el enfoque individualizado del paciente: “Los estudios con muestras grandes no son fácilmente aplicables al caso individual. Aunque proporcionan un resultado estadísticamente exacto, no se sabe a quién se aplica. Por lo tanto, para la práctica clínica diaria se recomienda integrar la experiencia clínica individual con las mejores pruebas externas disponibles procedentes de la investigación sistemática. Esta integración incluye necesariamente la preferencia del paciente”, afirmó el ponente.
En su propio estudio de pacientes con alopecia, el Prof. Trüeb pudo demostrar recientemente que con el tratamiento combinado de minoxidil y Pantovigar® (combinación de nutrientes para el cabello), una proporción estadísticamente significativa mayor de pacientes lograba normalizar la tasa telógena (≤15%) que con la monoterapia de minoxidil (p=0,03). Las terapias con láser de baja intensidad o los tratamientos combinados antiinflamatorios también pueden mostrar una buena eficacia complementaria.
“Hay que permanecer abierto al caso individual y reevaluar siempre al paciente. Si, por ejemplo, la caída del cabello vuelve a aumentar repentinamente en verano bajo terapia, hay que pensar en la estacionalidad de la caída del cabello: Utilizando los índices de telógeno de 823 mujeres por lo demás sanas que se quejaban de que les volvía a crecer el pelo, pudimos demostrar en 2009 que la proporción de cabello en fase telógena era mayor en verano. Un segundo pico, aunque menos pronunciado, se observó en primavera y las tasas de telógeno fueron más bajas en invierno [2]. Esta variación estacional puede causar confusión e influir en los resultados no sólo en la práctica sino también en los grandes ensayos clínicos”, explicó el Prof. Trüeb.
Alopecia areata
Según una revisión Cochrane, existen diversas intervenciones disponibles para esta forma de caída del cabello, pero ninguna de ellas pudo demostrar un beneficio estadísticamente significativo frente al placebo. Esto se debe, entre otras cosas, a que se han investigado relativamente pocas terapias para la alopecia areata en ensayos controlados aleatorios. En vista de la mala situación de los datos y de la posibilidad de una remisión espontánea (sobre todo en los estadios iniciales), también debe considerarse la posibilidad de renunciar a la terapia o de llevar peluca.
Según el Prof. Trüeb, a falta de pruebas procedentes de buenos ensayos controlados aleatorios, el éxito del tratamiento de la alopecia areata se mide por
- sobre la eficacia en el ensayo de medio lado en la alopecia totalis
- una mayor tasa de remisión en comparación con el curso espontáneo de la enfermedad.
- en un perfil de seguridad elevado con una toxicidad mínima
- en la mejora de la calidad de vida.
Se utilizan corticosteroides intralesionales [3], oclusivo de propionato de clobetasol [4], terapia de esteroides en polvo [5], difenilciclopropenona (DCP) o éster dibutílico de ácido cuadrado (SADBE) (Fig. 1). Los corticosteroides intralesionales se combinan a veces con minoxidil para mejorar el efecto. El metotrexato solo o en combinación con dosis bajas de corticosteroides orales (con reducción posterior de la dosis) también puede ayudar a ciertos pacientes [6].
“Pacientes capilares “difíciles
“Los llamados pacientes capilares difíciles son más bien la excepción y las causas se deben sobre todo a experiencias negativas previas con los médicos”, explicó el Prof. Trüeb. Además, hay raros pacientes que realmente muestran trastornos de adaptación, hipocondríacos, dismórficos corporales y otros trastornos de la personalidad. El efecto nocebo o el incumplimiento también pueden causar dificultades.
Los trastornos de adaptación con estado de ánimo depresivo, estado de ánimo ansioso y alteraciones del comportamiento según la CIE-10 tienen ciertas consecuencias para el tratamiento: En el caso de quejas de caída del cabello, el malestar psicológico de la persona afectada debería ser la indicación para una terapia activa (independientemente de la gravedad de la caída del cabello y la alopecia).
Los trastornos de la personalidad (ansioso, negativista, histérico, paranoide) pueden conducir a un comportamiento agresivo por parte del paciente. En cualquier caso, esto debe responderse con afirmación (cualquier agresión propia debe transformarse en sentimientos socialmente aceptables). Según el profesor Trüeb, la solución es: ¡compasión en lugar de impulsos agresivos!
El efecto nocebo se basa en una expectativa determinada del paciente (inconsciente o conscientemente condicionada a ella). Un interesante estudio a este respecto [7] pudo demostrar que un número significativamente mayor de pacientes se quejaban de disfunción sexual al tomar finasterida si habían sido informados de ello de antemano que los que no lo habían sido. Los efectos secundarios de los que se queja el efecto nocebo son en un alto grado de origen psicosomático; se producen con una frecuencia significativamente mayor en pacientes con trastornos específicamente psiquiátricos. “En general, puede decirse que la influencia del médico prescriptor es de crucial importancia, ya que la mediación de la confianza frente a la duda tiene una influencia relevante en el éxito de la terapia”, afirma el profesor Trüeb.
Pseudoefluvio psicógeno
Cuando las mujeres se quejan de una caída del cabello percibida como patológica sin mostrar ningún signo objetivo, se habla de pseudoefluvio psicógeno. “Este paciente es la excepción”, advirtió el orador. El diagnóstico se realiza mediante un proceso de exclusión:
- Examen clínico (sin alopecia)
- Tricoscopia (sin anisotricosis)
- Calendario capilar (número normal de cabellos caídos)
- Tricograma (patrón normal de la raíz del pelo).
Debe identificarse un trastorno psiquiátrico específico subyacente y posiblemente tratarlo con fármacos psicotrópicos. Por lo demás, la orientación empática del paciente es especialmente importante. “Básicamente, es importante recordar: el estrés que provoca la caída del cabello puede ser lo suficientemente fuerte como para aumentar su pérdida”, concluyó su conferencia el Prof. Trüeb.
Fuente: “Terapia de las alopecias no cicatriciales”, conferencia en la 96ª Reunión Anual de la SGDV, 4-6 de septiembre de 2014, Basilea.
Literatura:
- Blumeyer A, et al.: Directriz basada en la evidencia (S3) para el tratamiento de la alopecia androgenética en mujeres y en hombres. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Oct; 9 Suppl 6: S1-57.
- Kunz M, Seifert B, Trüeb RM: Estacionalidad de la caída del cabello en mujeres sanas que se quejan de pérdida de cabello. Dermatología 2009; 219(2): 105-110.
- Abell E, Munro DD: Tratamiento intralesional de la alopecia areata con acetónido de triamcinolona mediante inyector a chorro. Br J Dermatol 1973 Jan; 88(1): 55-59.
- Tosti A, et al: Propionato de clobetasol al 0,05% bajo oclusión en el tratamiento de la alopecia totalis/universalis. J Am Acad Dermatol 2003 Jul; 49(1): 96-98.
- Nakajima T, Inui S, Itami S: Tratamiento con corticosteroides en pulsos para la alopecia areata: estudio de 139 pacientes. Dermatología 2007; 215(4): 320-324.
- Joly P: El uso de metotrexato solo o en combinación con dosis bajas de corticosteroides orales en el tratamiento de la alopecia total o universal. J Am Acad Dermatol 2006 Oct; 55(4): 632-636.
- Mondaini N, et al: Finasterida 5 mg y efectos secundarios sexuales: ¿cuántos de ellos están relacionados con un fenómeno nocebo? J Sex Med 2007 Nov; 4(6): 1708-1712.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(6): 46-48
