En el cuarto congreso de los Jóvenes Médicos de Familia de Suiza (JHaS), celebrado en Thun, el Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, médico jefe de la Clínica de Dermatología del Hospital Universitario de Zúrich, habló sobre las alergias, frecuentes en la medicina de familia. Basándose en las preguntas de los pacientes, presentó el tema de forma práctica y ofreció una amplia visión general de las alergias a los alimentos, al veneno de los insectos, a la caspa de los animales y al polen.
(ag) Según el Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, Médico Jefe de la Clínica Dermatológica del Hospital Universitario de Zúrich, las alergias respiratorias y alimentarias en particular son relativamente frecuentes. En cambio, las alergias a los medicamentos y al veneno de los insectos son mucho más raras (Tab. 1).
La cuestión central del congreso de la JHaS en Thun fue el papel del médico generalista en el concepto global de diagnóstico y terapia de las alergias. Una cosa es cierta, las siguientes preocupaciones se encontrarán una y otra vez en la consulta del médico de familia:
- No paro de estornudar, ¿soy alérgico al gato de nuestros vecinos?
- No tolero la leche y el embutido, ni la fruta. ¿Tengo alergia a algún alimento?
- Nuestro hijo tiene una erupción por todo el cuerpo tras una picadura de abeja. ¿Tenemos que hacer algo?
- ¿Se puede desensibilizar mi alergia?
El diagnóstico se basa en una historia detallada, la clínica, pruebas cutáneas (in vivo), pruebas serológicas (in vitro) y pruebas de provocación.
Conocimientos para la práctica
Si quiere trabajar en el primero de los casos mencionados como médico general, debe saber por su historial que especialmente el polen (12-18%) son fuentes alergénicas frecuentes en las alergias por inhalación. Le siguen los ácaros del polvo doméstico (3-8%) y los epitelios animales (2-9%). Entre el 1 y el 5% de la población es alérgica a las esporas del moho. En el asma estacional con rinoconjuntivitis, debe prestarse especial atención a la naturaleza de los síntomas, la época del año, la dependencia del tiempo/lugar, los antecedentes familiares y personales y la evidencia de alergia alimentaria. Los alérgenos de exterior (como el polen) dan lugar a formas estacionales, los alérgenos de interior (como la caspa de gato) dan lugar a formas perennes. La polinosis la desencadena el polen de árboles, gramíneas o hierbas, y la temporada alta dura aproximadamente de enero a junio en el caso de los árboles, de mayo a septiembre en el de las gramíneas y de julio a noviembre en el de las hierbas. La conjuntivitis alérgica incluye síntomas oculares bilaterales como prurito intenso, secreción acuosa, enrojecimiento y fotofobia. Para poder evaluar a alguien que se presenta en la consulta del médico de cabecera con la pregunta anterior, hay que saber que la conjuntivitis alérgica suele ir acompañada de rinitis alérgica (ataques de estornudos, obstrucción nasal, prurito, hiposmia, rinorrea acuosa) y se da sobre todo en menores de 30 años y especialmente en relación con alérgenos estacionales (es decir, polen y no pelo de gato). En el 30-40% de los pacientes, la rinitis alérgica se acompaña de asma con tos irritativa, opresión, disnea de esfuerzo y estridor espiratorio.
Prick test y CAP-FEIA
“En la práctica, la prueba de punción es útil para las alergias de tipo inmediato”, afirma la profesora Schmid-Grendelmeier. Si quiere probar una alergia al polen en lugar de una alergia a los gatos en el caso 1, debe utilizar abedul, aliso, avellano y fresno en los árboles, una mezcla de gramíneas (centeno) en las gramíneas y artemisa y ambrosía (ambrosía) en las hierbas. Por lo general, pueden obtenerse resultados falsos positivos de esta prueba con la urticaria facticia y con sustancias que liberan histamina, como el queso, y falsos negativos con la ingesta de medicamentos (antihistamínicos, psicofármacos). Para asegurarse de que no se produce ningún falso positivo, puede realizarse una contraprueba con NaCl. En el caso contrario, puede utilizarse la histamina.
CAP-FEIA (RAST) es una prueba cuantitativa in vitro para más de 300 alérgenos. Las pruebas en tira son semicuantitativas con 6-20 alérgenos/tira. Puede aplicarse en función de los síntomas/grupo de alérgenos. Si se toma el valor de IgE y es elevado, no significa que exista una alergia. “Es cierto que el aumento de las concentraciones de IgE se asocia a una mayor probabilidad de síntomas clínicos. Pero este valor nunca sustituye al historial médico. Porque: sensibilización no es lo mismo que alergia. Sólo cuando se añaden síntomas, se puede suponer una alergia”, aconseja la Prof. Schmid-Grendelmeier.
Alergia alimentaria
En cuanto al segundo caso mencionado, en la práctica deben realizarse las siguientes aclaraciones útiles:
- Historial médico
- Prueba de detección de la alergia alimentaria (NMA): Fx5 (leche de vaca, huevo, soja, cacahuete, bacalao, trigo)
- Prueba de detección de alergias a inhalantes: Sx1 (abedul, gramíneas, artemisa, ácaros, gato, alternaria).
Según la EAACI, entre las reacciones no tóxicas hay una AMN inducida inmunológicamente y una intolerancia alimentaria no inducida inmunológicamente, la primera de las cuales puede estar mediada o no por IgE (Fig. 1 ).
“Como máxima, se puede decir de las NMA de causa inmunológica: van de banales a mortales. Y para las intolerancias alimentarias no inmunológicas: a menudo una gran agonía, rara vez para el hospital”, explicó la Prof. Schmid-Grendelmeier.
Los síntomas de la alergia alimentaria incluyen predominantemente el síndrome de alergia oral (SAO), así como síntomas cutáneos, respiratorios y, con menor frecuencia, gastrointestinales y cardiovasculares. La génesis alérgica mediada por IgE es probable en:
- Alergia/atopia por inhalación conocida
- Síntomas sugestivos de alergia, como prurito oral al ingerir el alimento y síntomas alérgicos generales (urticaria, asma, shock).
- Quejas en estrecha relación temporal con el consumo de alimentos (minutos, unas horas).
En la tabla 2 se enumeran algunas reacciones cruzadas típicas. En el caso de las alergias alimentarias, puede realizarse una prueba de pinchazo, pero hay que tener cuidado, ya que puede producirse anafilaxia si la sensibilización es alta.
Reacciones alérgicas a las picaduras de insectos
“Hay que saber que los venenos de insectos (como en el caso 3), los alimentos y los medicamentos son, en principio, los tres desencadenantes más frecuentes de la anafilaxia. Básicamente, las reacciones a las picaduras pueden clasificarse según su gravedad (según H.L. Müller): El grado I corresponde a la urticaria, el grado II al angioedema, los vómitos, la diarrea o las náuseas, el grado III a la disnea, la disfagia, la debilidad, la somnolencia, la tos o el estridor y el último cuarto grado a una caída de la tensión arterial, el colapso, la pérdida de conocimiento, la incontinencia y la cianosis”, explicó la profesora Schmid-Grendelmeier. Una medida útil para los dos primeros grados es un kit de emergencia con dos comprimidos de prednisona (glucocorticoide) y dos comprimidos de antihistamínico/anti-H1, así como instrucciones precisas para el paciente para llevarlos y utilizarlos. Para los grados III-IV, es útil el mismo conjunto más un autoinyector de adrenalina y una evaluación alergológica relativa a la inmunoterapia específica (SIT).
Desensibilización
Existen dos vías de aplicación de la TIE: subcutánea y sublingual. En cuanto a la eficacia de la TIE, en general puede decirse que es significativamente menos eficaz para las alergias alimentarias y a los mohos que para los ácaros, el epitelio de gato o la polinosis. Desensibiliza más eficazmente al veneno de los himenópteros.
Las complicaciones que pueden producirse durante la TIE son (en un 20-30% de los casos) reacciones locales excesivas, que pueden tratarse mediante enfriamiento y esteroides tópicos, así como distribuyéndolos en ambos brazos o protegiéndolos con antihistamínicos (1 tbl 1 hora antes de la inyección). En el caso de las reacciones generales más raras, la dosis debe reducirse al menos 1-2 niveles o posiblemente debe considerarse la interrupción.
“A cada paciente se le instruye sobre las posibles reacciones alérgicas y se le equipa con un kit de emergencia. En el caso de los adultos, se trata, por ejemplo, de dos comprimidos de Xyzal® à 5 mg y dos comprimidos de prednisona à 50 mg”, concluyó su conferencia el Prof. Schmid-Grendelmeier.
Fuente: “Allergien in der Hausarztpraxis – Bewährtes und Neues zu Abklärung und Therapie” (Alergias en la consulta del médico generalista – Métodos probados y nuevos de diagnóstico y terapia), conferencia en la 4º Congreso JHaS, 5 de abril de 2014, Thun
PRÁCTICA GP 2014; 9(6): 42-44
