El tratamiento intervencionista de la regurgitación mitral ha cobrado cada vez más importancia en los últimos años, con importantes avances en la tecnología de catéteres y diagnóstico por imagen que nos permiten tratar a pacientes que hasta hace poco no disponían de opciones para el tratamiento dirigido de la regurgitación mitral. Estos avances continuarán en un futuro próximo, con una variedad de nuevos enfoques y técnicas de intervención actualmente en fase de ensayos preclínicos. Este artículo pretende ofrecer una visión general del estado actual del tratamiento de la regurgitación mitral mediante catéter y ofrecer una perspectiva de los avances actuales y las posibilidades futuras.
La insuficiencia de la válvula mitral es, junto con la estenosis de la válvula aórtica, la afección valvular más frecuente en la práctica clínica. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad del paciente, desde el 0,5% en el grupo de menores de 45 años hasta más del 9% en pacientes mayores de 75 años. Las dos formas de regurgitación mitral, la primaria y la secundaria, tienen patomecanismos fundamentalmente diferentes, lo que se refleja en la comorbilidad y el perfil de riesgo de los grupos de pacientes, por un lado, y tiene una influencia significativa en las decisiones terapéuticas posteriores, por otro. La regurgitación mitral primaria o estructural se caracteriza por un defecto del aparato valvular, es decir, de las valvas o las cuerdas, que provoca un cierre incompleto de la válvula en sístole. Las principales causas son los procesos degenerativos, postinflamatorios, postreumáticos o idiopáticos que modifican directamente la estructura de la válvula y provocan, por ejemplo, el prolapso de una valva o la rotura de un hilo tendinoso. La regurgitación mitral secundaria o funcional se debe a cambios geométricos en el aparato de retención de la válvula y el anillo valvular en presencia de dilatación ventricular izquierda o disfunción de la bomba. La enfermedad miocárdica subyacente provoca la dilatación del anillo y el desplazamiento de los músculos papilares, lo que imposibilita el cierre completo de la válvula. La propia válvula mitral es estructuralmente poco visible. La causa suele ser una miocardiopatía isquémica o dilatada y los pacientes se caracterizan por un marcado perfil de comorbilidad con presencia de otras patologías cardiacas como insuficiencia cardiaca izquierda, insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión pulmonar, arteriopatía coronaria y arritmias auriculares y ventriculares. Así pues, los pacientes con defectos valvulares secundarios suelen presentar un cuadro general clínicamente mucho más complejo que los pacientes con defectos primarios de la válvula mitral.
Enfoques terapéuticos
El tratamiento estándar para la regurgitación primaria de la válvula mitral es la reparación quirúrgica de la válvula mitral, dada la operabilidad, que está indicada tanto en pacientes sintomáticos como en pacientes asintomáticos con una función de bombeo ventricular izquierda reducida [1]. En comparación con la terapia farmacológica conservadora, ésta no sólo puede mejorar los síntomas, sino también el pronóstico de los pacientes con un defecto primario. Sin embargo, en el caso de una función de bomba gravemente reducida y la presencia de comorbilidades relevantes o una edad muy elevada del paciente, los riesgos de una intervención quirúrgica aumentan, por lo que en la práctica clínica aproximadamente el 50% de todos los pacientes con insuficiencia sintomática de la válvula mitral no se operan [2]. En los pacientes con insuficiencia secundaria, que, como se ha descrito, suelen tener un alto riesgo quirúrgico a priori, esta proporción es significativamente mayor y se sitúa en torno al 90%. En última instancia, estas cifras también reflejan las recomendaciones de las directrices [1], que, en caso de regurgitación mitral secundaria, sólo consideran indicada la intervención quirúrgica en la zona de la válvula mitral si es necesaria simultáneamente una revascularización quirúrgica en caso de cardiopatía coronaria existente, debido a los riesgos quirúrgicos. Dado que la patología principal de estos pacientes se localiza en la zona del miocardio, tiene sentido centrarse en el alivio miocárdico o el restablecimiento del gasto cardiaco mediante un tratamiento farmacológico óptimo, complementado -si está indicado- con terapia de resincronización cardiaca o el uso de asistencia circulatoria mecánica, hasta llegar al trasplante de corazón.
Sin embargo, muchos pacientes no pueden optar a estas opciones adicionales en la vida cotidiana, por lo que el concepto terapéutico suele consistir en el control de los síntomas con medicación. La presencia de regurgitación de la válvula mitral es un factor independiente de predicción de morbilidad y mortalidad en pacientes con defectos valvulares tanto primarios como secundarios, por lo que los enfoques terapéuticos específicos también son importantes y necesarios a este respecto.
Por lo tanto, se necesitan formas suaves y poco invasivas de tratar la regurgitación mitral, lo que justifica el creciente uso de técnicas basadas en catéteres y estimula la investigación y el desarrollo en este campo.
MitraClip
Desde su lanzamiento al mercado en 2008, el procedimiento MitraClip (Fig. 1) es una técnica intervencionista para el tratamiento de la regurgitación primaria y secundaria de la válvula mitral que cada vez está más extendida.
A finales de enero de 2014, más de 12.000 pacientes habían sido tratados con esta técnica en más de 300 centros de todo el mundo (Fig. 2) .
El clip se hace avanzar por la vena femoral y tras una punción transeptal hasta la válvula mitral y se coloca guiado por ecografía en la zona de la insuficiencia (Fig. 3-5). Las valvas mitrales anterior y posterior quedan así unidas de forma permanente en este punto, lo que permite restablecer el cierre completo de la válvula.
El ensayo EVEREST II, publicado en 2011, investigó la seguridad y eficacia de esta técnica en una comparación aleatoria con la terapia quirúrgica estándar en una población de pacientes operables que incluía defectos primarios y secundarios [3]. El estudio demostró que el procedimiento del clip permite una reducción significativa de la insuficiencia. La magnitud absoluta de la reducción no es tan alta como con la cirugía, pero los pacientes se beneficiaron igualmente desde el punto de vista clínico, sin diferencias significativas en los dos brazos de tratamiento. Estos resultados también se confirmaron en el curso a largo plazo, como muestran los datos de 4 años de este estudio publicados recientemente [4]. Estos resultados positivos también se reflejan en otras experiencias publicadas, como el registro europeo post-aprobación ACCESS, el registro suizo MitraSwiss, el registro alemán TRAMI o el registro italiano GRASP, con unas tasas de éxito de la implantación del 95 – 100% y una reducción de la regurgitación mitral a un máximo de leve a moderada en el 80 – 100% de los casos (Tab. 1).
En particular, los grupos clínicos de alto riesgo como los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, los que no responden a la TRC y los pacientes inoperables con defecto valvular primario pueden beneficiarse del procedimiento en presencia de regurgitación mitral sintomática grave. Especialmente para los pacientes con insuficiencia cardiaca con regurgitación mitral concomitante, se dispone de una nueva alternativa terapéutica, que puede utilizarse para aliviar los síntomas y tener potencialmente un efecto pronóstico. Este es el objetivo de dos ensayos aleatorios actuales, el ensayo europeo RESHAPE y el ensayo estadounidense COAPT, que comparan el MitraClip más una terapia farmacológica óptima frente a la terapia farmacológica sola en este grupo de pacientes con un diseño similar, con el criterio de valoración de la mortalidad y la rehospitalización al cabo de doce meses. Sin embargo, varias publicaciones de estudios más pequeños de un solo brazo ya sugieren que la implantación de un MitraClip puede producir una mejoría sintomática en estos pacientes.
En 2012, basándose en estos datos positivos, el procedimiento MitraClip se incluyó en la Guía Europea de Cardiopatías Valvulares y en la Guía Europea de Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca [1, 5], con una recomendación de uso en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Con la técnica MitraClip, ahora disponemos de una forma segura y sencilla de reducir de forma fiable la regurgitación mitral sintomática en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, lo que se asocia a una mejoría clínica en más del 80% de los pacientes.
Una limitación de esta terapia es la falta actual de datos a largo plazo. La experiencia previa con la técnica quirúrgica de la sutura Alfieri, imitada intervencionistamente por el procedimiento MitraClip, muestra una reaparición de la insuficiencia con el paso del tiempo en una proporción relevante de pacientes (por ejemplo, debido a la progresión de la dilatación del anillo y al desplazamiento del músculo papilar), por lo que esta técnica no desempeña un papel significativo en la práctica quirúrgica diaria. Otro factor aún por observar es la persistencia inmediata tras la intervención de una regurgitación mitral moderada tras el MitraClip en aproximadamente un tercio de los pacientes. Aunque puede lograrse una reducción de al menos un grado de gravedad en casi todos los pacientes, se necesitan más estudios para determinar hasta qué punto una insuficiencia residual moderada afecta a la evolución a largo plazo y si, o en qué pacientes, una reducción completa de la insuficiencia no debe ser el objetivo terapéutico. Las dos limitaciones mencionadas demuestran que, a pesar de los buenos y prometedores resultados en el curso agudo y a medio plazo, sigue siendo necesario seguir investigando antes de ofrecer esta técnica, por ejemplo, a los pacientes con menor riesgo quirúrgico. Además, esto crea espacio para conceptos alternativos como la anuloplastia valvular percutánea y la sustitución valvular percutánea.
Anuloplastia intervencionista de la válvula mitral
La anuloplastia mitral quirúrgica, es decir, la costura de un anillo semiabierto o completo en el anillo mitral para restablecer el cierre de la válvula reduciendo el área del anillo, es el tratamiento quirúrgico estándar para los pacientes con regurgitación mitral. Diversos enfoques intervencionistas intentan imitar este concepto de forma mínimamente invasiva mediante catéter. Aquí se hace una distinción básica entre dos opciones, la anuloplastia con catéter indirecta y la directa.
En los procedimientos indirectos, el objetivo de la técnica no es el anillo mitral, sino estructuras cercanas como el seno coronario, fácilmente accesible por medios intervencionistas. La desventaja de estos procedimientos, de los que hasta la fecha sólo el sistema Carillon ha llegado a la aprobación clínica, es, por un lado, el riesgo de oclusión coronaria, ya que en algunos casos las arterias coronarias cruzan por debajo del seno coronario, y, por otro, la no infrecuente falta de curso anatómico anular-paralelo del seno coronario. Por lo tanto, los sistemas que se insertan en ella sólo ejercen una influencia limitada sobre la válvula mitral y pueden incluso tener efectos potencialmente perjudiciales.
Sin embargo, más prometedoras son las técnicas de anuloplastia mitral directa, que se dirigen directamente al anillo mitral. Actualmente se están evaluando clínicamente varios sistemas, como el sistema Mitralign, el procedimiento Guided Delivery Systems (GDS) y el Valtech Cardioband. En particular, el Valtech Cardio Band (Fig. 6), que al igual que el MitraClip puede implantarse a través de un acceso venoso femoral, se acerca mucho a la implantación de un anillo quirúrgico. Hasta ahora, en el momento de escribir estas líneas, un total de 15 pacientes han sido tratados con esta técnica en cuatro centros europeos, con una reducción exitosa de la insuficiencia en 14 casos. Queda por ver los resultados de los estudios actualmente en curso para evaluar el potencial de estos enfoques. Sin embargo, la proximidad conceptual al patrón oro quirúrgico es sin duda una ventaja relevante que distingue a estos procedimientos.
Sustitución intervencionista de la válvula mitral
A diferencia de la sustitución percutánea de la válvula aórtica, el desarrollo de la sustitución de la válvula mitral por catéter aún está en pañales. Debido a la complejidad anatómica del aparato valvular mitral, el anclaje y el sellado de las prótesis valvulares implantadas plantean en particular un problema técnico. Además, la reconstrucción quirúrgica de la válvula mitral tiene unas tasas de supervivencia significativamente mejores que la sustitución quirúrgica de la válvula, especialmente en pacientes con defectos valvulares primarios, razón por la que también se favorece la reconstrucción en las directrices. Conceptualmente, esto supone fundamentalmente una desventaja para el desarrollo de técnicas de sustitución mitral intervencionistas. Sin embargo, especialmente en el ámbito de las insuficiencias secundarias, la diferencia entre ambos procedimientos no es muy pronunciada, sobre todo cuando se utilizan técnicas de sustitución modernas. Junto con las limitaciones de las técnicas mitrales intervencionistas existentes, ésta es la razón para desarrollar procedimientos percutáneos de sustitución. El sistema CardiaQ se utilizó por primera vez en 2012 para la implantación percutánea de una prótesis de válvula mitral para tratar una válvula mitral nativa insuficiente. Varias empresas persiguen actualmente este concepto y se espera que varios estudios first-in-man comiencen a finales de este año. Sin duda, es demasiado pronto para evaluar estas técnicas en detalle. Potencialmente, sin embargo, esta clase de técnicas intervencionistas también desempeñarán un papel en pacientes con alto riesgo de cirugía tradicional a los que no se les puede ofrecer una técnica reconstructiva intervencionista con alguna promesa de éxito.
Conclusiones
Las técnicas intervencionistas para el tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral son cada vez más importantes. El sistema MitraClip permite reducir de forma segura la regurgitación mitral en pacientes con regurgitación primaria y secundaria que no son aptos para la cirugía debido a su perfil de riesgo. En concreto, los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen a su disposición una opción nueva y menos invasiva, que amplía significativamente el espectro terapéutico existente de medicación óptima, terapia de resincronización cardiaca, uso de sistemas de asistencia mecánica y trasplante cardiaco en casos seleccionados. Las nuevas técnicas intervencionistas, como la anuloplastia directa de la válvula y la sustitución percutánea de la válvula mitral, se consolidarán en los próximos años y ayudarán a abordar las limitaciones de los procedimientos intervencionistas actuales.
Literatura:
- Vahanian A, et al: Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012 Oct; 33(19): 2451-2496.
- Mirabel M, et al: ¿Cuáles son las características de los pacientes con regurgitación mitral grave y sintomática a los que se deniega la cirugía? Eur Heart J 2007 Jun; 28(11): 1358-1365.
- Feldman T, et al: EVEREST II Investigators: Reparación percutánea o cirugía para la regurgitación mitral. N Engl J Med 2011 abr 14; 364(15): 1395-1406.
- Mauri L, et al: EVEREST II Investigators: 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013 Jul 23; 62(4): 317-328.
- McMurray JJ, et al: Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology, Bax JJ, et al: ESC Committee for Practice Guidelines: ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Desarrollado en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur J Heart Fail 2012 Ago; 14(8): 803-869.
CARDIOVASC 2014; 13(2): 25-30
