MitraClips: ¿Qué dicen los estudios?

El uso de la reparación percutánea de la válvula mitral mediante un dispositivo MitraClip para el tratamiento de la regurgitación mitral funcional (moderadamente) grave es controvertido. Los estudios anteriores se interrumpieron debido a un reclutamiento insuficiente o fueron negativos. Con el estudio COAPT se dispone por primera vez de un resultado positivo en cuanto a la frecuencia de hospitalización y los criterios de valoración secundarios (incluida la mortalidad por todas las causas). Una discusión sobre los resultados de estudios anteriores.

La cardiología ha cambiado drásticamente en las últimas décadas con importantes avances en la comprensión y el tratamiento de las enfermedades cardiacas. En consecuencia, ahora es difícil que los médicos generalistas atiendan por sí solos a los pacientes con cardiopatías. La insuficiencia cardiaca, comparable a los tumores malignos en términos de mortalidad y morbilidad [1], requiere un diagnóstico y una terapia especializados [2].

Situación y epidemiología de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardiaca es un complejo sintomático, es decir, un síndrome y una afección secundaria de diversas cardiopatías. A pesar de todas las protestas, desgraciadamente en Suiza también se aclara y trata con demasiada frecuencia de forma insuficiente. La intervención de un especialista, concretamente un cardiólogo, es absolutamente necesaria.
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha tenido en cuenta esta evolución elaborando directrices exhaustivas que definen procedimientos basados en pruebas no sólo para la cardiología intervencionista, la ritmología y la insuficiencia cardiaca, sino también para muchas otras áreas de la cardiología.

La insuficiencia cardiaca es epidemiológicamente relevante. Actualmente hay unos 200.000 pacientes con insuficiencia cardiaca en Suiza, con unos 10.000 nuevos casos cada año [2,3]. La insuficiencia cardiaca es el motivo más frecuente de hospitalización entre las personas de >65 años. El envejecimiento creciente y las mejores opciones de tratamiento para las enfermedades cardiacas agudas son las causas más importantes del aumento de la prevalencia y la incidencia de la insuficiencia cardiaca.

Algoritmos de tratamiento

Otro hecho es el tratamiento farmacológico insuficiente y orientado a dosis objetivo con inhibidores de la ECA (resp. bloqueantes de los receptores de angiotensina [ARB]), betabloqueantes e inhibidores de la aldosterona (antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, ARM) [4]. En la figura 1 se ofrece una visión general del algoritmo de tratamiento para pacientes con IC-FEr sintomática. Si los pacientes siguen sintomáticos a pesar de una terapia prolongada con fármacos de “nivel 1”, deben considerarse o utilizarse medidas de “nivel 2”. El valsartán/sacubitrilo ^(Entresto®) se utiliza actualmente como medicación de “nivel 2” según el estudio PARADIGM [5]. Lo mismo ocurre con el uso de ivabradina ^{(Procoralan®}) y la resincronización cardiaca.

Insuficiencia cardiaca y reparación percutánea de la válvula mitral

La importancia de un nuevo concepto de tratamiento no está clara: la reconstrucción percutánea de la válvula mitral mediante dispositivos MitraClip. Debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca con regurgitación mitral funcional de moderada a grave (al menos de clase 3 [6]). Hasta hace unos días, el MitraClip no estaba aprobado para pacientes con insuficiencia cardiaca y regurgitación mitral funcional en EE.UU. (a la espera del ensayo COAPT, véase más abajo y [7]) y tenía una indicación IIb (nivel de evidencia C) en Europa: El ensayo RESHAPE se interrumpió porque la tasa de reclutamiento fue menor de lo previsto en un principio. El estudio RESHAPE-HF1-FU seguía teniendo como objetivo completar el estudio RESHAPE en mayo de 2015. Sin embargo, la página web oficial se actualizó por última vez en agosto de 2016; se desconoce el estado de la contratación [8].

El estudio MITRA-FR presentado en el Congreso de la ESC en agosto de 2018 fue negativo en 304 pacientes [9]. Se reclutaron 452 pacientes y se excluyeron 145 durante el proceso de selección. Finalmente, 109 pacientes formaron parte del grupo de intervención y 137 del grupo de control. Participaron 37 centros de estudio de Francia, lo que supuso una media de 6,6 pacientes en cada centro. Se incluyeron pacientes sintomáticos (NYHA II a IV) con insuficiencia cardiaca y regurgitación mitral secundaria (definida como área efectiva del orificio regurgitante (ARO) de >20 mm2 o volumen regurgitante de >30 ml por latido) y FEVI del 15-40%. La fase de reclutamiento se desarrolló entre diciembre de 2013 y marzo de 2017. Los centros debían tener experiencia en intervenciones percutáneas y al menos cinco MitraClips del estudio Abbott Vascular implantados previamente. El criterio de valoración primario combinado (a los 12 meses) fue la mortalidad por cualquier causa o la hospitalización imprevista por insuficiencia cardiaca. Los criterios de valoración secundarios fueron la FE ventricular izquierda, la DSVI y la DSVI-D, el volumen del VI, la gravedad de la regurgitación mitral tras la intervención, la clase de la NYHA, la prueba de la marcha de 6 minutos (6-MWT), el BNP y la EQ-5D (“European Quality of Life 5-Dimension Scale”).

Las características demográficas y clínicas fueron similares en los grupos de intervención y de control, salvo que un infarto de miocardio previo fue más frecuente en el grupo de intervención. La edad media era de setenta años. La clase II de la NYHA pudo atribuirse al 36,8% del grupo de intervención frente al 28,9% del grupo de control, la clase III de la NYHA al 53,9% frente al 63,2%. La FEVI fue del 33,3% en el grupo de intervención frente al 32,9%. La ERO fue de 31 ^mm2 en ambos grupos y el volumen de regurgitación fue de 45 ml en cada uno. El BNP era de 765 ng/l frente a 835 ng/l. La tasa de complicaciones periprocedimiento fue relativamente alta, del 14,6%. Los criterios de valoración primario y secundario no fueron estadísticamente diferentes (criterio de valoración primario: p=0,53).

En resumen, se trata de un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado (TRC) relativamente pequeño con – cabe suponer – centros relativamente pequeños y relativamente inexpertos.

Intervención en la válvula mitral: De vuelta a la regurgitación mitral funcional

El estudio COAPT, también patrocinado por la industria implicada (Abbott Vascular), se presentó hace tan solo unos días en el TCT 2018. Por primera vez, muestra un efecto estadísticamente significativo y favorable sobre las hospitalizaciones repetidas por insuficiencia cardiaca y una baja tasa de complicaciones con el MitraClip en pacientes con insuficiencia cardiaca y regurgitación mitral funcional [7]. El MitraClip también redujo la mortalidad por cualquier causa, que en realidad era un criterio de valoración secundario.

En el estudio COAPT se reclutaron 614 pacientes. El grupo de intervención estaba formado por 302 y el de control por 312 pacientes. Participaron un total de 78 centros de estudio de EE.UU. y Canadá. Se incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática (NYHA II a IV) con regurgitación mitral secundaria (definida como moderada [Grad 3+] a grave [Grad 4+]) y una FEVI del 20-50%. La fase de reclutamiento se desarrolló entre diciembre de 2012 y junio de 2017. El criterio de valoración primario (a los 24 meses) fue la hospitalización no planificada por insuficiencia cardiaca y la ausencia de una complicación relacionada con el MitraClip a los 12 meses. Los criterios de valoración secundarios fueron el grado de regurgitación mitral y la muerte por cualquier causa a los 12 meses. Criterios de valoración combinados relacionados con la muerte o la hospitalización por insuficiencia cardiaca a los 24 meses, la calidad de vida (KCCQ), la 6-MWT, la frecuencia de hospitalización por cualquier causa, la clase de la NYHA o la muerte por cualquier causa a los 24 meses.

Las características demográficas y clínicas fueron similares en los grupos de intervención y de control. La edad media fue de 71,7 años en el grupo de intervención y de 72,8 años en el grupo de control. El 42,7% del grupo de intervención correspondía a la clase II de la NYHA, en el grupo de control fue el 35,4%. La insuficiencia cardiaca de clase III de la NYHA se observó en el 51% (grupo de intervención) frente al 54% (grupo de control). La FEVI fue del 31,3% frente al 31,3%, la ERO fue de 41 mm2 frente a 40 mm2, el volumen de regurgitación fue de 59 ml frente a 57 ml y el BNP fue de 1014 ng/l frente a 1017 ng/l. La tasa de complicaciones a los 12 meses fue baja, del 5,2%. El resultado relativo al criterio de valoración primario hospitalización por insuficiencia cardiaca alcanzó significación estadística a favor del grupo de intervención (p<0,001). Todos los criterios de valoración secundarios también fueron significativamente mejores desde el punto de vista estadístico a favor del grupo de intervención.

En resumen, se trata de un primer TRC con una población de pacientes mayor en comparación con el ensayo MITRA-FR. Aunque expertos de renombre expresaron recientemente su temor a que a los pacientes del estudio COAPT se les colocara un MitraClip “demasiado tarde” (“ni siquiera un paracaídas funciona si se abre demasiado tarde”), los pacientes del estudio COAPT parecen tener una regurgitación mitral más pronunciada en comparación con el estudio MITRA-FR (véase, por ejemplo, BNP, área ERO, volumen de regurgitación). Clínicamente, sin embargo, los pacientes del COAPT parecían bastante mejores que los del ensayo MITRA-FR en cuanto a su insuficiencia cardiaca (véase, por ejemplo, los volúmenes telediastólicos del VI 101 ^ml/m2 frente a 135 ^ml/m2). Además, los centros COAPT implicados de EE.UU. y Canadá son centros de renombre (véase la baja tasa de complicaciones).

Queda por ver cómo se clasificará el estudio COAPT. Por el momento, la experiencia clínica de los cardiólogos especializados en insuficiencia cardiaca no ha podido confirmar aún estos resultados tan positivos, pero hay que estar abierto a los nuevos avances, sabiendo muy bien que a veces no se puede ignorar la presión de la industria. Sin embargo, parece que el estudio COAPT fue diseñado y realizado con seriedad. Esperamos con impaciencia los detalles del estudio, el debate en el seno de las sociedades profesionales implicadas, pero sobre todo el estudio RESHAPE-HF1-FU.

Mensajes para llevarse a casa

• La insuficiencia cardiaca es una enfermedad frecuente y maligna que – al igual que un tumor en oncología – debe ser aclarada por el cardiólogo. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca basado en la evidencia incluye un algoritmo de intervenciones con dosis objetivo adecuadas.
• El uso de la reparación percutánea de la válvula mitral mediante un dispositivo MitraClip para el tratamiento de la regurgitación mitral funcional (moderadamente) grave es controvertido.
• Ensayos prospectivos controlados y aleatorizados realizados hasta la fecha sobre el dispositivo MitraClip para el tratamiento de la enfermedad funcional (moderadamente) grave
• La regurgitación mitral se interrumpió por reclutamiento insuficiente o fue negativa. Con el estudio COAPT se dispone por primera vez de un resultado positivo en cuanto a la frecuencia de hospitalización y los criterios de valoración secundarios (incluida la mortalidad por todas las causas). Sin embargo, aún está por ver en qué lugar debe clasificarse este estudio. El estudio COAPT parece haberse realizado con seriedad.

Literatura:

1. Stewart S, et al.: ¿Más “maligno” que el cáncer? Supervivencia a cinco años tras el primer ingreso por insuficiencia cardiaca. Europ J Heart Fail 2001; 3: 315-322.
2. Mohacsi P, et al.: Documento de posición “Insuficiencia cardiaca-.
3. Plan de estudios” del grupo de trabajo sobre insuficiencia cardiaca de la SGK. Medicina cardiovascular 2018; 21: 26-32.
4. Moschovitis G, et al: El Registro Suizo de Insuficiencia Cardíaca: un estudio de seguimiento longitudinal. Medicina Cardivascular 2002; 5: 15.
5. Ponikowski P, et al: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Europ Heart J 2016; 37: 2129-2200.
6. McMurray JJV, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
7. www.csecho.ca/wp-content/themes/twentyeleven-csecho/cardiomath/?eqnHD=echo&eqnDisp=pisamr. Consultado el 26.9.2018.
8. Stone GW, et al: Reparación transcatéter de la válvula mitral en pacientes con insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1806640.
9. El estudio RESHAPE-HF1-FU: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02444286. Consultado el 26.9.2018.
10. Obadia JF, et al: Reparación percutánea o tratamiento médico para la regurgitación mitral secundaria. N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1805374.

CARDIOVASC 2018; 17(5): 10-13