En el Simposio sobre el cáncer de mama de San Antonio se presentaron nuevas evaluaciones del estudio GeparSepto. Compara el nab-paclitaxel con el paclitaxel con disolventes como parte del tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama primario operable o localmente avanzado. Los datos presentados demuestran claramente una vez más que una dosis reducida de 125 mg/m2 de nab-paclitaxel es más eficaz y mejor tolerada. Además, las mutaciones de PIK3CA parecen predecir la resistencia al tratamiento en los tumores HER2 positivos. El estudio ADAPT TN da esperanzas a las pacientes con carcinomas triples negativos y un mal perfil beneficio-riesgo con regímenes que contienen antraciclinas: el taxano combinado con carboplatino permite buenas tasas de respuesta con una toxicidad relativamente baja en este grupo.
El nab-paclitaxel (Abraxane®) es una forma de paclitaxel unida a proteínas y sin disolventes que presenta un mejor perfil de seguridad y un tiempo de infusión más corto, al tiempo que proporciona dosis y concentraciones tumorales del fármaco más elevadas. En el Simposio sobre el cáncer de mama de San Antonio de 2014, se demostró que la tasa de respuesta patológica completa (pCR = ypT0/ypN0) en pacientes con cáncer de mama precoz puede mejorarse significativamente sustituyendo el paclitaxel con disolvente por nab-paclitaxel en la quimioterapia neoadyuvante. En diciembre de 2015 se presentaron nuevas evaluaciones del ensayo GeparSepto, según las cuales el nab-paclitaxel a la dosis reducida de 125 mg/m2 ofrece una mejor relación beneficio-riesgo que el nab-paclitaxel 150 mg/m2.
La reducción de dosis tiene sentido
En GeparSepto, 1206 participantes fueron asignadas aleatoriamente al grupo de 150 mg/m2/semana de nab-paclitaxel o al grupo de 80 mg/m2/semana de paclitaxel con disolvente. El fármaco se administró una vez a la semana durante doce semanas, seguido de cuatro ciclos de epirubicina/ciclofosfamida cada tres semanas. Se consideró criterio de inclusión un carcinoma de mama primario uni o bilateral (cT2-cT4d) no tratado y confirmado histológicamente; no se permitió la presencia de comorbilidades cardiovasculares u otras clínicamente relevantes. Las pacientes con tumores HER2 positivos recibieron trastuzumab más pertuzumab al mismo tiempo.
Después de que un análisis provisional mostrara que el nab-paclitaxel a la dosis de 150 mg/m2 provocaba más interrupciones del tratamiento y reducciones de la dosis, la dosis semanal se redujo a 125 mg/m2. Dado que los 229 pacientes que recibieron la dosis más alta eran comparables a los 377 participantes que recibieron la dosis más baja y a los que recibieron paclitaxel con disolvente, el ajuste se utilizó como una oportunidad para comparar la seguridad y la eficacia:
- La pCR fue menor con la dosis más alta (33,6%) que con la dosis reducida (41,4%). En el grupo de paclitaxel con disolvente, las tasas antes y después del ajuste fueron del 23,5% y el 32,4%, respectivamente (ambas diferencias fueron significativas en comparación con el nab-paclitaxel). El beneficio fue especialmente claro en las pacientes de alto riesgo con cáncer de mama triple negativo. El pCR fue, en el orden anterior 46,9%, 49,3% frente a 21,0% y 30,7%.
- La terapia se interrumpió en el 26,8% de los pacientes con dosis más altas. La reducción de la dosis redujo la tasa al 16,6%. Con paclitaxel con disolvente, se interrumpió la terapia en el 13,3% de los pacientes.
- Se detectó neuropatía sensorial periférica (NPP) de grado 3 ó 4 en el 14,5% de los pacientes con dosis más altas y en el 8,1% con dosis más bajas frente al 2,7% con paclitaxel con disolvente.
Así pues, el ajuste de la dosis mejoró claramente el perfil beneficio-riesgo (se mantuvo el beneficio pCR, mayor adherencia, menos PNP). El hecho de que la pCR fuera incluso mejor que con la dosis más alta podría estar relacionado con las diferencias en las características basales (después de todo, la pCR también aumentó en el brazo comparador).
Las mutaciones de PIK3CA pueden predecir la resistencia
En el subgrupo de pacientes con tumores HER2 positivos, las que presentaban mutaciones en PIK3CA se examinaron de nuevo por separado. Estas mutaciones son comunes en el cáncer de mama y -como se ha demostrado recientemente- contribuyen a una pCR más profunda bajo doble bloqueo con trastuzumab/lapatinib. ¿Y nab-paclitaxel y trastuzumab/pertuzumab?
En general, la pCR fue significativamente inferior en los tumores con mutación PIK3CA que en el grupo de tipo salvaje (47,7% frente a 66,7%; p=0,009). Este efecto, a diferencia del doble bloqueo con trastuzumab/lapatinib, fue independiente del estado del receptor hormonal pero dependiente del taxano utilizado: La misma tendencia se observó en el grupo de nab-paclitaxel, con una pCR más baja en el momento de la mutación (38,7% frente a 72,0%; p=0,001), mientras que no ocurrió lo mismo con el taxano con disolvente (55,9% frente a 60,9%; p=0,690).
Así pues, las mutaciones PIK3CA en los carcinomas de mama HER2-positivos parecen predecir si las pacientes son resistentes al trastuzumab/pertuzumab y al nab-paclitaxel.
ADAPT-TN: el nab-paclitaxel y el carboplatino obtienen buenos resultados
El tratamiento estándar para el cáncer de mama triple negativo es la quimioterapia adyuvante basada en taxanos/antraciclinas. En los enfoques neoadyuvantes, por ejemplo con carboplatino, los pacientes con tumores quimiosensibles y mejor pronóstico pueden identificarse mediante la pCR. Los datos de GeparSixto, también presentados en el congreso, mostraron una clara ventaja en la RPC y la supervivencia libre de enfermedad para las pacientes que recibieron carboplatino (añadido a un régimen que contenía antraciclinas).
El ensayo aleatorizado ADAPT-TN probó un enfoque neoadyuvante sin antraciclinas de nab-paclitaxel (125 mg) combinado con carboplatino o gemcitabina. El régimen respectivo se administró durante doce semanas. Tras la cirugía, se determinó la pCR y se recomendó a las pacientes una terapia adyuvante estándar basada en antraciclinas. Las participantes fueron 336 pacientes con una mediana de edad de 50 años con cáncer de mama triple negativo en estadio cT1c-cT4c.
La pCR (ypT0/ypN0) fue del 26,9% en el grupo de gemcitabina y del 46,8% en el de carboplatino (p<0,001). La tolerabilidad fue significativamente mejor con el carboplatino: mientras que se produjeron acontecimientos adversos graves asociados al tratamiento en el 13% de los pacientes que recibieron nab-paclitaxel/gemcitabina y fue necesario reducir la dosis en el 20,6%, las cifras correspondientes fueron significativamente inferiores en el grupo de nab-paclitaxel/carboplatino, con un 5% y un 5%, respectivamente. 11,9% – lo mismo ocurre con las infecciones de grado 3-4 (6,1% frente a 1,3%) y las elevaciones de alanina aminotransferasa (11,7% frente a 3,3%). Además de la terapia en sí, los siguientes factores se asociaron positivamente con la respuesta en el análisis provisional previsto: Factor de proliferación Ki67 al inicio, edad >50 años y bajo recuento de células tumorales en la biopsia después de tres semanas (<500 células tumorales y/o Ki67 ≤10%).
Dados los buenos resultados de toxicidad y de RPC, que se comparan favorablemente con los de los regímenes más prolongados que contienen antraciclina/taxano/carboplatino, es posible que algunas pacientes reciban un tratamiento excesivo con cuatro ciclos adicionales de antraciclina/ciclofosfamida y que se beneficien de estos nuevos enfoques sin antraciclina.
Fuente: Simposio sobre el cáncer de mama de San Antonio, 8-12 de diciembre de 2015, San Antonio.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(1): 4-5
