Para los viajeros de aventura (incluidos los de bicicleta, moto y trekking) y las personas que vayan a permanecer en zonas endémicas de rabia durante un periodo de tiempo prolongado, deberán vacunarse contra la rabia antes del viaje. Tras la mordedura de un animal, siempre está indicada la profilaxis postexposición a la rabia (inmunización pasiva y activa), ya que la infección por rabia es casi siempre mortal. Toda mordedura animal requiere una evaluación quirúrgica que incluya irrigación/desbridamiento; el cierre primario de la herida debe evitarse si es posible. La profilaxis antibiótica para las mordeduras profundas o extensas de animales o las mordeduras en la cara, las manos o los pies se administra principalmente con amoxicilina/ácido clavulánico, alternativamente con clindamicina y ciproxina. Una mordedura de roedor y la tríada clínica de fiebre, exantema y artritis deben considerarse como fiebre por mordedura de rata. La infección por el virus del herpes B es posible en las mordeduras de mono, por lo que debe iniciarse la profilaxis con valaciclovir.
Los destinos de viaje más populares para la población suiza siguen estando en Europa, pero los viajes de aventura a zonas remotas donde la atención médica no es fácil van en aumento. Los viajes de senderismo, en particular, son cada vez más populares entre todos los grupos de edad, lo que va acompañado del aumento inmediato del riesgo de encuentros con animales (salvajes). Las mordeduras más comunes durante los viajes son las causadas por perros callejeros, mientras que las mordeduras de animales salvajes son poco frecuentes. Las heridas por mordedura de perro durante un viaje están asociadas a un riesgo inmediato de transmisión de la rabia. En Suiza, décadas de medidas han permitido conseguir la ausencia de rabia en los animales terrestres y locales, pero en todo el mundo se siguen registrando unos 60.000 casos de rabia en humanos cada año.
Después de la mordedura: limpiar y desinfectar
La rabia es una infección vírica que se propaga a través de las vías nerviosas periféricas tras un periodo de incubación de 20-60 días, pero en algunos casos sólo después de años. Acaba provocando una encefalitis, que se manifiesta principalmente de forma inespecífica con paresia, letargo, mal humor y excitabilidad, más tarde con convulsiones, y prácticamente siempre tiene un desenlace fatal. Aproximadamente la mitad de las infecciones de rabia se producen en el subcontinente indio. Los demás casos se dan principalmente en el sudeste asiático, África y Sudamérica (Fig. 1). La fuente más común de infección son los perros; en Bangkok, por ejemplo, uno de cada diez perros callejeros está infectado de rabia.
Para prevenir la infección por rabia, debe evitarse ante todo el contacto con animales durante los viajes. Si, a pesar de todo, la herida ha sido causada por un animal, especialmente un perro, un gato, un zorro, un murciélago, un mapache o una mofeta, la herida debe limpiarse inmediatamente con agua y jabón y desinfectarse con un desinfectante que contenga yodo. Independientemente de estas medidas iniciales, debe acudirse a un centro asistencial -preferiblemente con supervisión médica-, ya que siempre debe suponerse la infección por rabia en animales desconocidos y no vacunados regularmente [1].
Vacunación antirrábica tras una mordedura
En las personas no vacunadas o vacunadas de forma incompleta (es decir, <3 dosis de vacunación o vacunaciones no documentadas), debe iniciarse inmediatamente la inmunización activa con la vacuna antirrábica i.m. (Rabipur® o Mérieux®) debe iniciarse inmediatamente. Las cinco vacunaciones se administran los días 0, 3, 7, 14 y 30 (Fig. 2). La dosis es la misma para adultos y niños. Para confirmar la eficacia de la vacunación, debe realizarse un control serológico del título de anticuerpos antirrábicos el día 21. Si aún no se ha alcanzado un título de 0,5 UI/ml, debe continuarse la vacunación activa hasta que se alcance dicho título. Además, la inmunización pasiva con inmunoglobulinas antirrábicas (Berirab® 150 UI/ml) debe llevarse a cabo lo antes posible, pero como muy tarde en los primeros siete días tras la mordedura. Las inmunoglobulinas se inyectan en una dosis de 20 UI/kg de peso corporal alrededor de la herida si es posible, o en la base del dedo en el caso de mordeduras en el dedo. La cantidad restante de inmunoglobulinas puede inyectarse en el muslo o en el músculo deltoides.
En el caso de los individuos previamente vacunados en su totalidad con al menos tres dosis de vacuna documentadas o un título de rabia documentado de ≥0,5 UI/ml, deben administrarse dos vacunaciones de refuerzo con la vacuna antirrábica activa en los días 0 y 3.
El control serológico tiene lugar el día 14 (Fig. 2). Se puede prescindir de la inmunización pasiva.
Profilaxis preexposición a la rabia
La indicación de la profilaxis preexposición en los viajeros depende del riesgo individual. Especialmente los mochileros, los viajeros de aventura (incluido el senderismo), así como los ciclistas y motoristas que viajen a zonas remotas alejadas de la atención médica, deben vacunarse profilácticamente contra la rabia, independientemente de la duración del viaje. También está indicada la vacunación antirrábica en caso de estancia de más de cuatro semanas en zonas con una alta prevalencia de rabia terrestre, así como, en general, en caso de estancias de larga duración (>3 meses), es decir, sobre todo para los empleados de organizaciones de cooperación al desarrollo y sus hijos. Además, la profilaxis preexposición a la rabia no debe ser olvidada por las personas que tienen contacto con animales por motivos profesionales (veterinarios, investigadores, etc.).
La profilaxis preexposición consiste -además de en evitar las mordeduras de animales- en cuatro vacunaciones activas. Después de las tres primeras vacunaciones (Rabipur® o Mérieux®(días 0, 7 y 21-28) la protección de la vacunación es suficiente; la cuarta vacunación un año más tarde sirve para reforzar la respuesta inmunitaria con el fin de lograr una protección de la vacunación posiblemente de por vida. (Fig. 2). Sin embargo, incluso en el caso de personas totalmente vacunadas, ¡no se puede prescindir en ningún caso de las dos vacunaciones de refuerzo tras una exposición!
Puede encontrar un resumen de las recomendaciones en www.guidelines.ch, palabra clave “rabia”.
Atención primaria de heridas por mordedura de animal
Independientemente del riesgo de rabia, el cuidado precoz de las heridas es crucial en caso de lesión por mordedura de animal para prevenir posibles infecciones. En la mayoría de los casos, está presente una flora mixta que se corresponde en gran medida con la flora oral animal. Existen estudios sistemáticos casi exclusivamente sobre mordeduras de perros y gatos. Su flora bacteriana típica incluye especies de Pasteurella, estreptococos, estafilococos y anaerobios [2]. La Capnocytophaga canimorsus también es típica en las mordeduras de perro y puede provocar una sepsis fulminante, especialmente en individuos inmunocompetentes. Tras la mordedura de un animal, en primer lugar debe realizarse una inspección cuidadosa, una limpieza (con NaCl al 0,9%, 100-200 ml a presión) y un desbridamiento de la herida para poder excluir lesiones en estructuras profundas (tendones, articulaciones, huesos, etc.) [3,4]. El desbridamiento es especialmente importante en todas las heridas por mordedura de animales que tienden a presentar una herida punzante pequeña pero profunda debido a la mecánica de la mandíbula (por ejemplo, las mordeduras de gato), ya que una herida punzante se asocia con aproximadamente el doble de riesgo de infección de la herida en comparación con una herida por laceración/aplastamiento. El cierre primario de las heridas debe evitarse en la medida de lo posible; las excepciones son las heridas en la cara que tengan menos de 24 horas o las heridas en zonas en las que el cierre de la herida sea necesario por razones estéticas o funcionales [3].
La terapia antibiótica preventiva está indicada en heridas punzantes profundas, heridas con necrosis significativa, heridas en manos y cara y pacientes inmunodeprimidos. El antibiótico de primera elección es la amoxicilina/ácido clavulánico (por ejemplo, Co-Amoxicillin® 625 mg 3×/día p.o.). Como alternativa, puede utilizarse la combinación antibiótica de clindamicina y ciproxina para las alergias. La terapia preventiva dura de 3 a 5 días [4]. Sin embargo, son indispensables controles clínicos estrechos, y si hay signos claros de infección durante el curso, la duración de la terapia debe prolongarse en consecuencia. También está indicada una mayor duración de la terapia para localizaciones especiales de la mordedura con afectación ósea o articular. No debe olvidarse la vacunación antitetánica con cada mordedura de animal.
Mordeduras de ratas y monos
Las ratas están colonizadas por Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus en el 50-100% de los casos. Si se produce la tríada de fiebre alta repentina, mialgia/artralgia y exantema o erupción maculopapular tras la mordedura de un roedor. síntomas cutáneos petequiales (Fig. 3), entonces debe considerarse la fiebre por mordedura de rata. Las infecciones por Spirillum minus, que pueden provocar ulceraciones en la zona de la picadura, se dan exclusivamente en Asia (sobre todo en Japón). En Europa y EE.UU., en cambio, cabe esperar infecciones por Streptobacillus moniliformis, que no provocan ulceraciones [5]. Con un periodo de incubación de hasta diez días, se requiere por tanto un alto grado de intuición en estos casos, en los que la herida inicial de la mordedura suele haber cicatrizado ya. La terapia para ambas infecciones es con penicilina. Si no se tratan, estas enfermedades provocan fiebre recurrente.
Las mordeduras de macaco conllevan el riesgo de infección por el virus del herpes B. La seroprevalencia del herpes B en macacos -similar a la seroprevalencia del herpes en humanos- aumenta con la edad de los monos y es del 80% en macacos asiáticos adultos >[6]. Tras una picadura, pueden desarrollarse eflorescencias cutáneas que serían compatibles con una infección primaria por herpes simple, y aparecen síntomas generalizados con fiebre, dolor de cabeza, náuseas, etc. En la mayoría de los casos, la encefalitis se desarrolla en el curso con complicaciones neurológicas como ataxia, trastornos sensoriales, paresia flácida y agitación. Por lo tanto, la profilaxis con valaciclovir está indicada tras una mordedura profunda de macaco, pero no tras un simple contacto. La dosis es de 1 g 3× al día p.o. durante quince días.
Literatura:
- Guidelines and Recommendations Pre-/Postexposure Prophylaxis in Humans, Oficina Federal de Salud Pública, Grupo de trabajo sobre la rabia, Comisión suiza de inmunización, julio de 2004.
- Abrahamian FM, Goldstein EJ: Microbiología de las infecciones de heridas por mordeduras de animales. Clin Microbiol Rev 2011; 24(2): 231-246.
- Boillat N, Frochaux V: Mordeduras de animales e infección. Rev Med Suisse 2008; 4(174): 2149-2152, 2154-2155.
- Dendle C, Looke D: Mordeduras de animales: una actualización para la gestión con especial atención a las infecciones. Emerg Med Australas 2008; 20(6): 458-467.
- Elliott SP: Fiebre por mordedura de rata y Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev 2007; 20(1): 13-22.
- Estep RD, Messaoudi I, Wong SW: Los herpesvirus simiescos y su riesgo para el ser humano. Vaccine 2010; 28 Suppl 2: B78-84. o deseo: Un metaanálisis. Revista de Psicología de la Salud 1993, 1(1): 65-81.
PRÁCTICA GP 2015; 10(5): 22-24
