Los factores más importantes para el éxito de la rehabilitación en pacientes con EPOC incluyen la motivación para el autocontrol, el abandono del tabaco, la reducción de peso y el fomento del ejercicio (fortalecimiento). La entrevista motivacional y la educación del paciente son conceptos prometedores para ello.
La rehabilitación pulmonar pretende optimizar la capacidad física limitada por la EPOC, el asma bronquial o el enfisema, utilizando una combinación de métodos apropiados. La rehabilitación incluye todas las medidas que mejoran la enfermedad y sus consecuencias. A menudo los pacientes con EPOC se sienten abrumados por la complejidad de su enfermedad o muestran poca confianza a la hora de afrontarla. Es importante llevar a cabo la terapia, ajustarla si es necesario y organizar la ayuda médica adecuada en el momento oportuno y utilizar los recursos disponibles.
Otro pilar importante del tratamiento de la EPOC es la educación del paciente. Los afectados deben aprender métodos para poder afrontar su enfermedad más fácilmente. La rehabilitación es una ayuda para la autoayuda [1]. El siguiente artículo señala los puntos centrales de la promoción de la autogestión y la entrevista motivacional. El cuadro sinóptico muestra las intervenciones de apoyo al aliento y describe los focos de aplicación e instrucción más importantes (Tab. 1).
La educación específica del paciente y la promoción de la autogestión fomentan la autoconfianza para gestionar la disnea y cualquier exacerbación [2]. La calidad de vida y la eficacia de la terapia pueden mejorar mucho con la rehabilitación y tener un impacto positivo en la resistencia psicofísica y en el grado de disnea a un determinado nivel de esfuerzo [3]. Los efectos del entrenamiento de resistencia y de fuerza, así como del entrenamiento de los músculos respiratorios, están demostrados (cf. artículo Silvio Catuogno/Sandra Brülisauer).
Por lo tanto, la motivación para el autocontrol y la educación del paciente respecto a la técnica correcta de inhalación e inhalación, el cumplimiento de un plan/ritmo de ejercicio, dejar de fumar, la reducción de peso y el fomento de las habilidades para resolver problemas se encuentran entre los principales objetivos durante la rehabilitación.
La reintegración social de los pacientes también es importante. A menudo, los pacientes pulmonares se quedan muy aislados debido a sus limitaciones físicas. Los grupos de experiencia o las ligas cantonales de pulmón pueden ser útiles en este sentido y ayudar a la persona afectada a hablar de sus problemas y a encontrar una salida al aislamiento.
Fomento de las habilidades de autogestión
Uno de los principios de intervención más importantes para los enfermos crónicos es la promoción de la autogestión. La independencia, el papel activo de la persona afectada y la motivación de la autorresponsabilidad son la clave del éxito de la terapia y de la consecución del objetivo de rehabilitación en las personas que padecen EPOC [4]. La educación para el autocontrol de los pacientes con EPOC puede conducir a una reducción de los ingresos hospitalarios [2]. Las intervenciones de autogestión se dirigen principalmente a la promoción de la competencia, se centran en el “entrenamiento de habilidades”.
La bibliografía señala que el apoyo a la autogestión debe estar orientado a los problemas. Enseñar habilidades para resolver problemas es crucial [5]. Los enfermos crónicos suelen traer ya consigo una gran experiencia individual. Han experimentado sus síntomas de una forma muy personal, han desarrollado estrategias y han experimentado el impacto en la vida cotidiana. Estas experiencias y las teorías sobre el manejo individual de los síntomas son una información importante para que el cuidador pueda responder al paciente de forma individual y empática [6]. La competencia para la resolución de problemas, según Haselbeck y Schaeffer 2007, comprende diferentes capacidades y habilidades [5]:
La competencia para poder reconocer, definir y evaluar los problemas: Los problemas deben identificarse y abordarse a tiempo para evitar que se agraven. Esto requiere una buena autoconciencia y una capacidad de autoobservación precisa, así como la capacidad de interpretar, evaluar los problemas y desarrollar y aplicar soluciones (por ejemplo, percibir los signos de exacerbación de la EPOC y evaluar los peligros).
La capacidad de tomar decisiones sostenibles: Debido al cambio en el papel del paciente y a los avances médico-tecnológicos, la diversidad de decisiones para los enfermos ha aumentado en los últimos años. Por un lado, esto significa una oportunidad, pero por otro también un peligro de sobrecarga. Reforzar la toma de decisiones es, por tanto, una parte importante de la promoción de la autogestión y de las habilidades para resolver problemas (por ejemplo, decidir llamar a un médico de urgencias en caso de fiebre y aumento de la disnea).
La capacidad de utilizar los recursos: Esto incluye, entre otras cosas, identificar los recursos propios y ajenos, examinar su capacidad de carga y desplegarlos y utilizarlos de forma selectiva. Esto significa que las crisis, los problemas y los retos pueden ser abordados y superados por uno mismo.
La capacidad de construir y mantener relaciones sostenibles con actores profesionales: Mantener un apoyo profesional adecuado a las necesidades y deseos significa tener una relación estrecha y resistente con los actores profesionales pertinentes. Además, se necesitan habilidades específicas de comunicación e interacción para que las ideas sobre el papel del paciente lleguen a los respectivos profesionales sanitarios. También deben establecerse contactos con los ayudantes informales, porque desempeñan un papel esencial, sobre todo en el caso de las enfermedades crónicas.
La capacidad de planificar las propias acciones y ponerlas en práctica de acuerdo con los objetivos: Se trata de fijar objetivos para la acción y planes sobre la base de decisiones tomadas por uno mismo y traducirlas en acciones concretas. Para ello, las soluciones a los problemas propuestas por los actores profesionales deben adaptarse a la situación individual y a las exigencias cotidianas a las que se enfrenta la persona con la enfermedad. Una vez realizada la aplicación, hay que evaluarla para ver si ha conducido al objetivo deseado y si el resultado se ha resuelto satisfactoriamente.
Como conclusión, puede afirmarse que el apoyo a la autogestión, centrado en la autonomía y la activación del paciente, es un concepto prometedor e importante que ya es muy relevante a nivel internacional para apoyar el afrontamiento de las enfermedades crónicas y que será aún más importante en el futuro. La toma de conciencia de que hay que preservar la autonomía del paciente y considerarlo coproductor de su salud hace que las terapias y los tratamientos sean más eficaces y eficientes. La colaboración con el paciente es uno de los componentes más importantes de la atención a los enfermos crónicos [5].
Entrevista motivacional
La entrevista motivacional se desarrolló originalmente para personas con problemas de adicción. Hoy en día, este enfoque se utiliza en muchas sesiones de asesoramiento en el ámbito psicosocial. Lo importante aquí no es principalmente la técnica, sino la actitud básica respetuosa y abierta. Se trata de un concepto de asesoramiento emancipador. Los pacientes determinan el ritmo y la dirección de la conversación. Esto fomenta la propia responsabilidad del paciente. Se convierte en un experto en su proceso de concienciación y cambio. El asesor es sólo un acompañante y actúa de forma directiva apoyando activamente al paciente en la detección, exploración y, si es posible, resolución de sus ambivalencias. Los intentos de persuasión por parte del asesor han demostrado ser ineficaces en la práctica [7].
Para Miller y Rollnick 2009, el modelo transteórico (MTT) de Prochaska y Di Clemente es fundamental. El TTM describe las etapas de la motivación al cambio. Es importante reconocer en qué fase del proceso de cambio se encuentra el paciente. Dependiendo de la etapa, los autores sugieren diferentes estrategias del asesor. La resistencia surge sobre todo cuando la estrategia del asesor no coincide con la fase de cambio del paciente. El cuadro 2 resume los cinco principios de la entrevista motivacional.
Medidas de apoyo respiratorio
Si la terapia farmacológica para la EPOC se utiliza por vía oral o sistémica, tiene efectos secundarios en otros órganos. Los corticoides se administran por vía peroral preferentemente para tratar una exacerbación, al inicio de la terapia con corticoides o cuando los corticoides tópicos no son suficientemente eficaces. Otros fármacos que suelen administrarse por vía peroral son los antibióticos y las teofilinas.
La instrucción correcta y el control posterior del manejo del oxígeno, así como las instrucciones sobre los distintos inhalantes, ejercicios respiratorios, compresas torácicas, posicionamiento en caso de dificultad respiratoria, friegas y medidas secretolíticas son componentes indispensables de la terapia. La tabla 3 resume los puntos más importantes que hay que recordar para la instrucción por inhalación.
La figura 1 muestra el espaciador en uso. La figura 2 muestra posibles posturas que facilitan la respiración.
Fig. 1: Espaciador (precámara para aumentar la eficacia de los inhaladores dosificadores)
Fig. 2: El asiento del cochero y el asiento del jinete son posiciones de asiento que favorecen la respiración y ayudan a relajarse.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
Una rehabilitación eficaz incluye las siguientes medidas:
- Motivación para la autogestión
- Educación del paciente y la familia
- Charla motivacional (dejar de fumar, reducción de peso)
- Diagnóstico para la reevaluación y visibilidad de la mejora del rendimiento
- Optimización de los medicamentos
- Entrenamiento específico de musculación
- (cf. artículo Catuogno/Brülisauer en este número).
- Asesoramiento nutricional
- Asesoramiento/apoyo psicosocial
Nadja Wyrsch
Literatura:
- Steuer-Stey C: Educación terapéutica del paciente y autogestión: una guía para el proyecto Vivir con una enfermedad de larga duración “LEILA” de los servicios municipales de salud de la ciudad de Zúrich. Universidad de Zúrich: Zúrich 2010.
- Effing T, et al: Educación para el autocontrol en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2003 2007; 1. CD002990; PMID: 12535447.
- Schäffler A, Menche N: Medicina interna. (3ª ed.). Stuttgart: Fischer 2008.
- Holman H, Lorig K: Autogestión del paciente: una clave de eficacia y eficiencia en el cuidado de las enfermedades crónicas. Informe de salud pública 2004; 119(3): 239-243.
- Haselbeck JW, Schaeffer D: Promoción de la autogestión en enfermedades crónicas. Enfermería 2007; 2(7): 82-92.
- Baeriswyl C, et al: Gestión de síntomas: una teoría enfermera y su aplicación: Centrarse en la experiencia del paciente. Enfermería 2013; 3(13): 8-11.
- Miller R, Rollnick S: Motivierende Gesprächsführung (3ª ed.). Friburgo: Lambertus 2009.
- Kerstjens H, et al: Bronquitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Berna: Huber 2007.
- Lungenliga Schweiz: Conocimientos básicos sobre enfermedades pulmonares y respiratorias. Berna: Liga Pulmonar Suiza 2010.
- McIvor A, Little P: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Praxis 2008; 97: 1247-1248.
- Wittmann M, et al: La educación del paciente con EPOC durante la rehabilitación hospitalaria mejora la calidad de vida y la morbilidad. Neumología 2007; 61(10): 636-642.
