En el Congreso suizo de médicos de familia, los doctores André Seidenberg, de Zúrich, y Philip Bruggmann, de Zúrich, presentaron un taller sobre medicina de la adicción. La atención no se centró en las adicciones per se, sino en las enfermedades somáticas concomitantes que padecen muchos pacientes adictos. Enfermedades como la EPOC, la cirrosis hepática y las infecciones crónicas limitan a menudo la esperanza de vida de los pacientes.
(ee) Al comienzo de su conferencia, el Dr. Philip Bruggmann, MD, Arud, Centros de Medicina de la Adicción, Zúrich, una pregunta: ¿Qué sustancia tiene mayor toxicidad a largo plazo: el alcohol, la cocaína, el CrystalMeth o el cannabis? Las opiniones del público estaban divididas, pero al final el alcohol (junto con el tabaco) resultó ser la “droga” más perjudicial. En la percepción del público, las drogas duras como la heroína o la cocaína se consideran especialmente peligrosas, algo que, sin embargo, el ponente relativizó porque sólo entre el 10 y el 20% de las personas que consumen sustancias ilegales desarrollan también una adicción.
EPOC y enfermedad hepática
Para la evolución a largo plazo de los pacientes adictos que reciben tratamiento de sustitución, el hígado y los pulmones son los órganos limitantes. El 98% de estos pacientes fuma, y muchos desarrollan EPOC, que, además de otros problemas de salud, a menudo apenas se detecta y se diagnostica demasiado tarde. El ponente abogó por abordar el tema de “dejar de fumar” también con estos pacientes y motivarles para que lo hagan. La insuficiencia hepática es una de las causas más frecuentes de muerte entre las personas atendidas en centros de medicina de la adicción. El hígado está estresado por muchos factores en los adictos: Alcohol, infecciones por VIH y hepatitis C, tabaquismo, drogas intravenosas, medicación y obesidad como efecto secundario de terapias farmacológicas. Fumar cannabis favorece aún más la cirrosis hepática.
Hepatitis C
Entre los consumidores de metadona, la prevalencia de la infección por el VHC es del 50%, y la de la infección por el VIH, del 10%. La transmisión heterosexual del virus de la hepatitis C (VHC) es muy poco frecuente; esta información puede tranquilizar a los pacientes que temen infectarse debido al contacto sexual con una persona seropositiva al VHC. Los valores de las transaminasas son un indicador muy pobre de una posible infección por el VHC, porque la mayoría de los pacientes con VHC ya presentan un daño hepático detectable (fibrosis) a pesar de que las transaminasas sean normales. Por lo tanto, hay que determinar los anticuerpos cuando se busca una infección crónica por el VHC. En Suiza, aproximadamente el 50% de todas las infecciones crónicas por el VHB y el VHC no se detectan, por lo que merece la pena someterse a un esclarecimiento adecuado si existe la correspondiente sospecha. Los síntomas habituales de la hepatitis C son fatiga, depresión, debilidad y dolor alrededor del hígado.
¿Qué hacer en caso de heridas accidentales por arma blanca?
“Su auxiliar de consulta se pinchó con una aguja hace 20 minutos. El paciente índice consume heroína intravenosa desde hace años, está caquéctico, se desconoce su serología respecto al VIH y al VHC, ¿cómo debe proceder?” El Dr. Bruggmann utilizó este ejemplo práctico para explicar el procedimiento en caso de heridas accidentales por arma blanca. En principio, el VHB es diez veces más contagioso que el VHC, el VIH es el menos contagioso. No obstante, en caso de lesión por pinchazo de aguja con un paciente infectado por el VIH de alto riesgo (como en el caso presentado), se debe iniciar inmediatamente la profilaxis postexposición al VIH (PPE), ya que en esta situación cada hora cuenta. Si se conoce al paciente índice, se le puede realizar la prueba del VIH y, si el texto es negativo, se interrumpe la PPE. Con respecto al riesgo de VHB, las personas vacunadas están presumiblemente protegidas contra la infección de por vida si su título anti-HBs ha sido de 100 UI/l al menos una vez >. Por lo tanto, es importante comprobar el título un mes después de la vacunación. Para diagnosticar una posible infección por VHC, debe realizarse una serología basal tanto en el MPA como en el paciente índice tras una herida por arma blanca. Posteriormente, se realiza una prueba de ARN del VHC cada cuatro semanas durante seis meses para descartar una posible hepatitis C aguda o para detectar la presencia de hepatitis C en el paciente. para diagnosticar. También es importante dar parte del apuñalamiento al seguro de accidentes.
Una muerte insólita
André Seidenberg, MD, Capitol Practice, Zúrich, introdujo su presentación con un caso impresionante. Un paciente de 29 años con muchos años de drogodependencia (opiáceos, alcohol, cocaína, benzodiacepinas, sustitución con morfina) y toda una serie de otros diagnósticos (como trastorno de la personalidad, depresión, impétigo contagioso, rinopatía, hepatitis C crónica, alergia de contacto al caucho y al hollín) se presentó en la consulta por un corte en el pie. La paciente estaba agitada, impaciente, sudaba, tenía episodios de fiebre, se dormía y volvía a despertarse bruscamente, la muestra de orina dio positivo en opiáceos, cocaína, benzodiacepinas y metadona (esta última no prescrita). Todo esto no era inusual en esta paciente conocida en la consulta desde hacía mucho tiempo. Dos días después del cuidado de la herida, el oficial médico telefoneó diciendo que el paciente había sido encontrado muerto en su piso. Inmediatamente surgió la pregunta sobre la causa de la muerte: ¿sobredosis? En caso afirmativo, ¿con qué sustancia? ¿Suicidio? ¿Paro cardíaco? ¿Insulto en el tronco encefálico debido a la cocaína? ¿Sepsis? ¿Asesinato (el paciente se movía en círculos de traficantes)? Al final, resultó que el paciente había muerto de malaria no diagnosticada, que había contraído durante una estancia en Nigeria, presumiblemente en el curso de sus actividades como traficante.
Enfermedades tempranas
Este estudio de caso muestra bien que el consumo de drogas enmascara, imita y causa muchas enfermedades. El tratamiento se complica por varios factores: menor adherencia, problemas de comportamiento, violencia y problemas financieros.
En Suiza, la epidemia de heroína alcanzó su punto álgido en 1992-94. En aquella época, morían entre 750 y 1.000 personas al año a causa del consumo de drogas ilegales, ¡la causa de muerte más común entre las personas de mediana edad! De los adictos a los opiáceos, menos del 5% consiguieron una abstinencia permanente. Hoy en día, la mayoría de estas personas tienen alrededor de 50 años y la mayoría no sólo son adictas a los opiáceos (a menudo en tratamiento de sustitución), sino que también consumen cocaína y otros estimulantes. También es frecuente el uso mixto con benzodiacepinas y/o alcohol. Muchos sufren prematuramente los efectos de la vejez y del consumo de drogas. Casi todos los órganos pueden verse afectados por los fármacos, incluido el SNC (parálisis, epilepsia, abscesos), los vasos (vasculitis, flebotrombosis, úlceras infectadas) y el corazón (endocarditis, arritmias). A menudo, los dientes y las encías de los toxicómanos están en mal estado (gingivitis, caries) debido a una higiene insuficiente.
Daños debidos a circunstancias de consumo desfavorables
Los consumidores de cocaína también suelen mostrar síntomas típicos (Tab. 1) . Sin embargo, los codiagnósticos psiquiátricos son menos frecuentes entre los consumidores de cocaína que entre los adictos a los opiáceos, y los consumidores de cocaína a menudo pueden ocultar sus problemas durante mucho tiempo. Al menos el 80% de las personas que reciben metadona en un centro especializado en adicciones tienen un diagnóstico psiquiátrico como trastorno de la personalidad, síndrome límite, TDAH, etc. Por el contrario, los consumidores de metadona que son atendidos en consultas de médicos de familia no son especialmente llamativos desde el punto de vista psiquiátrico.
Es importante saber que el daño físico causado directamente por la sustancia es mayor con la cocaína que con los opiáceos. En el caso de los opiáceos, la mayoría de los daños al organismo son causados por las circunstancias desfavorables del consumo, no por la sustancia en sí. El ponente hizo hincapié en que la abstinencia forzosa de opiáceos es desfavorable y no debe perseguirse. Existe un alto riesgo de que los consumidores de drogas vuelvan a consumir después de la abstinencia, con dosis que antes toleraban, pero que pueden provocar la muerte por sobredosis después de la abstinencia.
Fuente: Conferencia Swiss Family Docs, 28-29 de agosto de 2014, Zúrich
PRÁCTICA GP 2014; 9(10): 37-38
