Cuando los pacientes asmáticos utilizan un corticosteroide inhalado (CSI) en dosis altas durante un largo periodo de tiempo, y la combinación adicional con un agonista β2 de acción prolongada (LABA) no responde como se desea, y siguen estando insuficientemente controlados incluso con el uso aditivo de un agonista β2 de acción corta (SABA), entonces nos estamos acercando al final del régimen terapéutico escalonado prescrito por la directriz GINA para el tratamiento del asma bronquial. Como siguiente paso, puede considerarse entonces la terapia con anticuerpos. Pero, ¿qué biológico es el adecuado para cada paciente?
Lo ideal sería plantearse el uso de productos biológicos antes de tratar al paciente de forma permanente con cortisona sistémica, aconsejó la Dra. Stephanie Korn, de la Clínica del Tórax de Heidelberg (Alemania) y directora médica de la clínica ambulatoria de asma de dicha ciudad [1]. En la actualidad se dispone de varios anticuerpos que se utilizan desde hace tiempo. Para saber qué fármaco es el mejor para cada paciente, tiene en cuenta las características del paciente, los biomarcadores y las comorbilidades en el proceso de toma de decisiones.
Biomarcador
Si la IgE como anticuerpo alérgico es la responsable del asma grave, el uso del anticuerpo IgE omalizumab puede reducir el número de IgE libres, lo que mejora el asma. En los pacientes en los que las citocinas interleucina (IL)-4 y -13 desempeñan un papel, el antagonista del receptor anti-IL-4 dupilumab (anti-IL-4Rα) puede utilizarse para lograr el éxito, ya que bloquea las vías mediadas por la IL-4/13. Los pacientes que tienen muchos eosinófilos en la sangre periférica pueden tratarse eficazmente con un anticuerpo contra la interleucina-5 (mepolizumab, reslizumab) , ya que la IL-5 recluta a los eosinófilos. Además, disponemos del Benralizumab, que se acopla al receptor de la IL-5 (anti-IL-5Rα), con el resultado de que los eosinófilos se destruyen por completo y los pacientes ya no los presentan en absoluto.
Los eosinófilos, la IgE y el FeNO son los tres biomarcadores que suelen determinarse en todos los pacientes. Esto no significa que un paciente deba tratarse únicamente en función de los biomarcadores, advirtió el experto: “Con una IgE alta, no se le administra automáticamente anti-IgE, pero el biomarcador encaja en el cuadro general como una pieza del rompecabezas”. Por tanto, los biomarcadores son útiles como punto de partida para el diagnóstico: si un paciente tiene un FeNO superior a 25 y unos eosinófilos superiores a 150, éstos son los mejores prerrequisitos para una respuesta al dupilumab, puso como ejemplo el Dr. Korn. Sin embargo, esto no significa que los pacientes con otros valores de biomarcadores no respondan también.
Para determinar qué biológico debe utilizar un médico en su paciente, el Dr. Korn se remitió a un algoritmo desarrollado por Brusselle y Koppelman [2]. (Fig.1). “Esta es una idea de cómo proceder para acabar con un anticuerpo con el que sin duda no se equivocará”. Sin embargo, el algoritmo también muestra que normalmente aún quedan dos o incluso tres opciones. Así que, al final, sigue quedando una decisión residual en manos del médico tratante. Para facilitar esta decisión, el Dr. Korn se refirió a las características individuales del paciente que nunca deben pasarse por alto.
Características de los pacientes
“Un paciente que dice tener asma desde los 50 años, que enseguida fue relativamente grave, que toma constantemente pastillas de cortisona y que además dice que no puede oler, es típico de un asma eosinofílica grave. Un paciente así está predestinado al tratamiento anti-IL-5”. Otro paciente que dice haber tenido alergias y síntomas leves de asma de forma intermitente en la infancia, que a veces desaparecían por completo, pero que empeoraban gradualmente con los años, es típico de un asma alérgica grave y, por tanto, candidato a la terapia anti-IgE. “Así que la conversación con el paciente debería darnos una indicación inicial de la dirección que vamos a tomar con él”.
Evolución y comorbilidades
Otros factores son los biomarcadores en el curso y las comorbilidades: Durante la terapia con dupilumab, los recuentos de eosinófilos aumentan al principio. “Para la mayoría de los pacientes, esto no tiene ninguna consecuencia clínica”, tranquilizó el Dr. Korn. Pero si, por ejemplo, un paciente tiene más de 1.500 eosinófilos, sería prudente tratarlo con dupilumab, ya que bien podría producirse un aumento de hasta el 40%. Por tanto, en pacientes con eosinófilos muy elevados, el experto seguiría prefiriendo el anti-IL-5.
Dado que un paciente con asma a menudo tiene también otras enfermedades, puede ser muy útil echar un vistazo a las otras aprobaciones de los productos biológicos. “Si un joven acude a usted con asma que también tiene dermatitis atópica, es obvio tratarle con dupilumab, ya que también está aprobado para la dermatitis atópica”. Así que el principio de matar dos pájaros de un tiro podría funcionar aquí. Si finalmente el paciente responde con éxito a los neuroderminis pero sigue padeciendo su asma, puede considerarse la posibilidad de mantener el dupilumab para la EA y utilizar adicionalmente otro anticuerpo para tratar el asma. “En estos casos, sin embargo, la situación siempre era tal que acabábamos con dos anticuerpos para dos indicaciones diferentes – todavía no he utilizado dos anticuerpos en paralelo sólo para el asma grave”, el Dr. Korn pidió cautela en este tipo de consideraciones.
Anti-TSLP
Muy raros, pero que ocurren ocasionalmente, son los pacientes que no tienen ningún biomarcador, es decir, que no tienen IgE o FeNO elevados y cuyos recuentos de eosinófilos son bajos. Una de las razones puede ser que estén tomando cortisona. Ocasionalmente, sin embargo, hay pacientes que no tienen estos valores de partida, y para los que resulta entonces correspondientemente difícil utilizar los anticuerpos de acuerdo con las autorizaciones.
Esto podría remediarse en el futuro con un nuevo anticuerpo: La TSLP es una citocina epitelial cuyo anticuerpo (tezepelumab ) puede utilizarse para entrar tanto en la vía alérgica como en la eosinofílica y en las células estructurales. “La pregunta es, en última instancia: ¿funciona esto también de forma más amplia y puedo utilizarlo posiblemente de forma menos diferenciada o también en pacientes en los que los biomarcadores no son tan elevados?”.
Es posible, por tanto, que la terapia futura vaya en la dirección de tratar a los pacientes que tienen varias de las vías con un anticuerpo como el anti-TSLP, que se dirige mucho más arriba y bloquea así estas vías por completo, en lugar de utilizar un biológico que sólo elimine una vía, según las perspectivas del Dr. Korn.
62º Congreso de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria e.V. en Leipzig (D), 25-28 de mayo de 2022.
Literatura:
- Korn S: Asma grave y terapia biológica: ¿la agonía de la elección? Simposio “Estado del arte del asma” en el marco del Congreso de la DGP, 26.05.2022.
- Brusselle GG, Koppelman GH: Terapias biológicas para el asma grave. N Engl J Med 2022; 386: 157-171; doi: 10.1056/NEJMra2032506.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2022; 4(3): 22-24.
