El debate sobre si las directrices son necesarias en medicina es controvertido, especialmente en el campo de la psiquiatría, donde la relación entre médico y paciente desempeña un papel importante, y casi se asemeja a una cuestión de fe. El acto de formación celebrado el 14 de marzo en Zúrich se caracterizó por unas conferencias instructivas y un animado debate, que también se benefició de las refrescantes maneras del presentador de televisión Kurt Aeschbacher, que dio al acto un toque especial.
Las directrices psiquiátricas sólo existen en Suiza desde hace unos tres años, ya que la formulación en este ámbito fue relativamente difícil durante mucho tiempo. E incluso hoy en día, la controversia fundamental entre los médicos sigue siendo: “¿Necesitamos directrices? ¿Son útiles en la rutina clínica diaria de la medicina individualizada? ¿O prefieren limitarnos?” Estas preguntas las planteó el Prof. Dr. med. Erich Seifritz, director de la Clínica de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática de Zúrich, como introducción al acto de formación “Directrices en psiquiatría: ¿necesarias?”, celebrado en marzo en Zúrich.
La formalización mejora el diagnóstico de
Para el Dr. phil. Lars Hölzel, jefe del Grupo de Investigación de Epidemiología Clínica y Servicios Sanitarios del Centro Médico Universitario de Friburgo, afirma que “las directrices de tratamiento son el todo y el fin de cualquier terapia en psiquiatría”. La Dra. Hölzel ve un gran potencial de mejora sobre todo en el reconocimiento y el diagnóstico de las terapias en la atención ambulatoria y hospitalaria. Esto no requiere necesariamente nuevos enfoques de tratamiento, “más bien habría que aplicar sistemáticamente los existentes”. Especialmente en el caso de la depresión, las directrices son de gran importancia a este respecto, ya que su tratamiento, que requiere mucho trabajo, se está convirtiendo cada vez más en un “foco clínico” desde el punto de vista epidemiológico y económico sanitario.
En un proyecto sobre la gestión integral de la calidad de los pacientes ambulatorios, se demostró que existe una brecha considerable entre el diagnóstico del médico de cabecera y la puntuación PHQ (Cuestionario de Salud del Paciente) registrada de los pacientes: los médicos de cabecera no realizaban el diagnóstico de “depresión” en aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que declaraban síntomas de depresión, aunque esto hubiera sido lo indicado. Sin embargo, la concordancia mejoró significativamente después de que los médicos de familia recibieran una formación complementaria acorde con las directrices: un año después de la formación complementaria, el valor de los diagnósticos concordantes incluso se duplicó. Así pues, la formalización parece facilitar un diagnóstico correcto.
La Dra. Hölzel criticó además, entre otras cosas, la falta de criterios de indicación vinculantes y coherentes para los distintos entornos y sus interfaces. Por ejemplo, los proveedores de servicios ambulatorios, las clínicas de agudos y los centros de rehabilitación están insuficientemente conectados en red, lo que en muchos casos provoca una prestación de servicios ineficaz. En el Centro Médico Universitario de Friburgo se utilizó un procedimiento modelo para comprobar si la asistencia mejora con la formalización. En este llamado “modelo Friburgo IV”, el objetivo principal era mejorar la atención y la coordinación entre médicos de cabecera, especialistas y clínicas, cada uno de los cuales sigue tradicionalmente modelos de tratamiento diferentes. Aquí se pudo demostrar que en el 25% de los casos se evitó un ingreso hospitalario porque también era posible un tratamiento adecuado en régimen ambulatorio. Un resultado muy positivo pero inesperado fue la tasa de remisión del 62% en 16 semanas. En este ejemplo, se puede hablar sin duda de un beneficio considerable del tratamiento formalizado de la depresión.
Las directrices no deben restringir a los médicos en términos de calidad
Prof. Dr. med. Dr. phil. Por su parte, Paul Hoff, médico jefe y subdirector clínico de la Clínica de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática del Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich, expresó su escepticismo ante una sobrevaloración irreflexiva de las directrices y se pronunció a favor de la valoración crítica de los tratamientos formalizados. En primer lugar, el profesor Hoff subrayó que, aunque la denominada MBE (medicina basada en la evidencia), a partir de la cual se elaboran las directrices, se basa en pruebas, éstas son en sí mismas el resultado de una evaluación sistemática de los resultados científicos publicados y no una mera lista. Por consiguiente, las directrices son el resultado de una revisión y evaluación de los conocimientos científicos actuales: “Un proceso de evaluación no es puramente cuantitativo y la MBE no es un resultado final, sino siempre un proceso”, afirma el profesor Hoff.
Además, la psiquiatría como disciplina tiene ciertas peculiaridades que convierten casi automáticamente el manejo de las directrices en una controversia. La psiquiatría oscila entre el arte de curar y la ciencia. Estas dos caras de la psiquiatría son, por un lado, la primacía de lo cualitativo, caracterizado por la subjetividad y un enfoque individual de un paciente concreto, y, por otro, la primacía de lo cuantitativo, que tiene un enfoque regido por leyes y estrechos vínculos con las ciencias naturales. “A diferencia de los temas somáticos, la psiquiatría está estrechamente interconectada con los desarrollos sociales y políticos, lo que da lugar a posiciones significativamente más controvertidas”. ¿Qué se considera locura o enfermedad mental y qué no? Los modelos de enfermedad en psiquiatría están en constante cambio debido a la interconexión con la sociedad – si en 1750 aún se hablaba de la enfermedad de la razón, más tarde de una alteridad existencial, hoy es el modelo de enfermedad bio-psico-social. Esta heterogeneidad de la disciplina complica aún más la formulación de directrices y agrava significativamente la naturaleza basada en la evidencia de la psiquiatría.
A cambio, el profesor Hoff señaló positivamente que las directrices hacen que la toma de decisiones sea más transparente para médicos y pacientes, facilitan la transferencia de la investigación a la práctica y también sirven como una importante salvaguarda legal para los psiquiatras tratantes. Sin embargo, rebatió que la transformación de publicaciones en directrices no es en absoluto un proceso trivial y que quién forma parte del comité y qué normas y criterios se aplican son decisivos para el producto final. Además, las directrices no contienen nada sobre las terapias combinadas y el uso fuera de lo indicado, por ejemplo, pero sin duda son temas relevantes para la práctica. El profesor Hoff señaló que “la ausencia de datos no significa automáticamente que no haya efecto. Además, los hallazgos negativos a menudo no se publican y, por tanto, no encuentran su lugar en las directrices”. También comentó críticamente sobre la metodología de los metaanálisis que la agrupación de poblaciones de estudio sólo dice algo sobre la eficacia, pero no necesariamente sobre la efectividad, es decir, el efecto real en la práctica.
Según el profesor Hoff, la principal tarea de las directrices es reducir la probabilidad de decisiones erróneas que pueden derivarse de la falta de conocimiento o de un conocimiento unilateral. “El margen de decisión del médico y del paciente sólo puede restringirse cuantitativamente, pero no cualitativamente”. Esto incluye el tipo de intercambio de relaciones, la planificación de la terapia y también la intuición y la experiencia de los médicos que permiten un tratamiento personalizado de cada paciente: Una relación médico-paciente sostenible debe estar en el punto de mira incluso con la existencia de directrices.
Las directrices son la solución para los trastornos graves
El Prof. Dr. med. Martin Bohus, Director Médico de la Clínica de Medicina Psicosomática y Psicoterapéutica del Instituto Central de Salud Mental de Mannheim, presentó a los asistentes un breve resumen de diversos estudios para demostrar que, contrariamente a la creencia popular, la psicoterapia no siempre tiene por qué ser buena. A través de las directrices se pueden descubrir circunstancias desconocidas y derribar formas arraigadas de hacer las cosas que funcionan según el lema “siempre lo hemos hecho así”. Las directrices también tienen una función cuando los psicólogos consideran que restringen sus grados personales de libertad. Porque a más tardar cuando esto se establezca, los médicos deberán cuestionar críticamente su propia forma de trabajar. También en este caso las directrices podrían crear una especie de llamada de atención.
Por otro lado, las directrices suelen formularse en términos muy generales y tienden a parecerse a una declaración nula. “Esto no influirá mucho en su decisión como psiquiatra, a favor o en contra de una terapia concreta”, es la valoración del Prof. Bohus. Además, las directrices también plantean problemas si, por ejemplo, indican una forma de terapia como tratamiento de primera elección, pero que algunos médicos no dominan, o sólo de forma inadecuada. Sin embargo, si estos profesionales se adhieren ahora a la directriz y aplican una terapia que les es bastante ajena, esto no es necesariamente bueno: “Los psiquiatras ya tenemos una tendencia bastante elevada a creernos. Y con razón, porque el efecto placebo más importante son las expectativas del terapeuta: Si está convencido de lo que hace, esto tiene un efecto positivo en el resultado del tratamiento”.
Pero, ¿cuándo ofrecen las directrices un verdadero valor añadido? Según el profesor Bohus, aquí se requiere un “equilibrio adecuado entre el conocimiento de las directrices y el conocimiento de la terapia personalizada”. Los estudios más sólidos indican que, incluso en condiciones óptimas, se consiguen cambios clínicamente fiables en un 30% como máximo y la mayoría de los trastornos mentales deben entenderse probablemente como trastornos potencialmente crónicos. El punto decisivo para que las directrices parezcan útiles o no es la gravedad del trastorno mental. Si se trata de una enfermedad leve, se observa una variación muy grande debido a las diferentes características específicas de los pacientes. Sin embargo, cuanto más grave es el trastorno mental, más homogéneo se vuelve el colectivo de pacientes y las diferencias individuales pasan a un segundo plano: “En este punto, la medicina debería redactar urgentemente directrices y preparar un esquema de tratamiento según criterios basados en pruebas”.
Fuente: Simposio sobre psiquiatría. “Directrices en psiquiatría: ¿necesarias?” Zúrich, 14 de marzo de 2013
