La rinosinusitis es un problema de salud frecuente en atención primaria y suele deberse a la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales. Menos del 2% de los casos están relacionados con infecciones bacterianas. A menudo están indicados los corticosteroides intranasales y la solución salina.
El diagnóstico de la RS suele basarse en los síntomas clínicos apoyados por el diagnóstico por imagen o la endoscopia nasal.
¿Aguda o crónica?
La rinosinusitis aguda (RSA) se define como el empeoramiento de los síntomas después de cinco días o la persistencia de los síntomas después de 10 días pero menos de 12 semanas. Si la duración de los síntomas es inferior a cinco días, se trata de una rinosinusitis vírica aguda, es decir, un resfriado. La rinosinusitis crónica se define por la duración de los síntomas superior a 12 semanas.
¿Viral o bacteriana?
La mayoría de los casos de ARS son de origen vírico, y sólo unos pocos se complican con una infección bacteriana. En la práctica clínica, es difícil distinguir entre la rinosinusitis bacteriana y la vírica. Esto puede conducir a un uso innecesario de antibióticos para los pacientes y aumentar la incidencia de la resistencia a los antibióticos. Los síntomas como la fiebre, el dolor facial, la secreción nasal purulenta y la duración de los síntomas se utilizaron para distinguir la rinosinusitis bacteriana de la vírica.
La rinosinusitis bacteriana aguda (RBA) está presente cuando se dan al menos tres síntomas:
- Secreción decolorada (con predominio unilateral) y purulenta en la cavidad nasal
- Fuerte dolor local (con predominio unilateral)
- Fiebre (>38° C)
- Aumento de la velocidad de sedimentación globular/proteína C reactiva
- Empeoramiento de los síntomas y signos
Factores de riesgo
Los pacientes con mayor riesgo de ARS se caracterizan por los siguientes rasgos:
- fumador activo
- rinitis alérgica (RA)
En el caso del SRC, se trata de los siguientes factores de riesgo:
- Fumadores
- antecedentes familiares positivos
- Asma, especialmente en presencia de RSC con pólipos nasales.
- Alergias, bronquitis crónica y enfisema
- ARS
- rinitis crónica
- enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Apnea del sueño
- Adenoamigdalitis
Clínica
Debe realizarse una rinoscopia anterior como parte de la evaluación clínica de la sospecha de RSA en un entorno de atención primaria. Puede haber hallazgos como edema de la mucosa, inflamación nasal, secreción nasal purulenta, pólipos y/o anomalías anatómicas. La rinoscopia anterior tiene un valor limitado en el diagnóstico de la RSC. El diagnóstico de la RSC requiere una endoscopia nasal realizada por un cirujano otorrinolaringólogo (ORL), que permite visualizar mejor la patología nasal, incluidas las variaciones anatómicas, la inflamación de la mucosa, los pólipos y la secreción nasal.
Laboratorio
Un cultivo dirigido endoscópicamente por los otorrinolaringólogos puede obtener una muestra para cultivo y pruebas de susceptibilidad en los casos de ABRS no resueltos (sin respuesta a los antibióticos tras 72 horas).
Los organismos más comúnmente asociados con el ABRS son:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis (más común en niños)
- Los organismos anaerobios predominan en la ARS de origen dental.
En la RSC, los organismos más comúnmente implicados son:
- Staphylococcus aureus
- Enterobacteriaceae spp
- Pseudomonas spp
Radiología
No se recomienda la radiografía simple. La tomografía computarizada (TC) es el patrón oro para la evaluación radiológica de los senos paranasales. Debe considerarse la realización de un TAC de los senos paranasales en el entorno ORL si:
- la terapia médica no funciona
- se planea una operación
- Se sospechan complicaciones
Terapia: ARS
Lavado nasal: Se recomienda el lavado nasal para la ARS. La solución salina facilita la eliminación mecánica de la mucosidad, los agentes infecciosos y los mediadores inflamatorios. También reduce la formación de costras en la cavidad nasal y aumenta el aclaramiento de las membranas mucosas.
Corticosteroides: Los corticosteroides intranasales deben considerarse durante un periodo de 14 a 21 días en la RSA. Los corticosteroides orales no deben prescribirse para el tratamiento de la RSA en atención primaria.
Antihistamínico oral: Un antihistamínico puede tener un papel en el tratamiento de la RSA con RA subyacente. Los síntomas que indican la enfermedad son estornudos, picor nasal, congestión nasal y rinorrea. El antihistamínico combate los síntomas de la sinusitis. Existen pruebas de que los estornudos mejoran tras 14 días y la congestión nasal tras 28 días de tratamiento.
Antibióticos: En la ABRS, los antibióticos pueden prescribirse tras sopesar los beneficios frente a los posibles efectos secundarios. Los trastornos gastrointestinales son los efectos secundarios más frecuentes. El uso excesivo de antibióticos ha conducido directamente a un aumento de la prevalencia de la resistencia a los antibióticos.
Si se sospecha de ABRS, los antibióticos preferidos son:
- Amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante 5-7 días
O - Amoxicilina/clavulanato 625 mg cada 8 horas durante 5-7 días
Otros medicamentos:
Analgésicos: El paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos pueden proporcionar un alivio sintomático de las infecciones víricas y bacterianas de las vías respiratorias superiores en el SR.
Descongestionantes: Los descongestionantes tópicos o sistémicos pueden proporcionar un alivio sintomático adicional. Debido al fenómeno de rebote, los descongestionantes tópicos no deben prescribirse durante más de dos semanas. Los descongestionantes bucales deben prescribirse con precaución en afecciones como el insomnio, el glaucoma, la hiperplasia prostática benigna, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares.
Mucolíticos y antivirales
Terapia: CRS
Los corticosteroides intranasales deben administrarse durante 16-52 semanas. Los corticosteroides orales a corto plazo (25 mg/día durante 2 semanas) sólo deben administrarse en casos excepcionales. La irrigación nasal puede proporcionarle alivio.
Antihistamínico: No hay pruebas suficientes para recomendar su uso en el tratamiento de la RSC en pacientes no AR. Los antibióticos no deben utilizarse de forma rutinaria en la RSC.
Cirugía: Debe considerarse la cirugía en caso de ARS con complicaciones orbitarias o intracraneales. A los pacientes con RSC que no reciban un tratamiento médico óptimo debería ofrecérseles una cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales.
Transferencia bancaria
ARS: Los criterios para una remisión precoz (en el plazo de una semana) son la persistencia de los síntomas a pesar de una terapia óptima. Los pacientes inmunocomprometidos, como los que padecen diabetes no controlada, insuficiencia renal terminal o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), también deben ser remitidos. Otros criterios son la recurrencia frecuente (> 4 episodios al año), los defectos anatómicos causantes de obstrucción y la sospecha de malignidad. Los criterios de remisión urgente (en un plazo de 24 horas) son edema/eritema periorbitario, visión doble, oftalmoplejía/restricción del movimiento ocular, disminución de la agudeza visual, cefalea frontal/retroorbitaria grave, inflamación de la frente (absceso subperióstico) y manifestaciones neurológicas como meningitis, alteración de la conciencia o convulsiones y septicemia.
RSC: Los criterios para una remisión precoz (en el plazo de una semana) son un tratamiento fallido, >3 infecciones sinusales/año, sospecha de infección fúngica y enfermedad granulomatosa o malignidad. Los criterios de remisión urgente (en un plazo de 24 horas) son el dolor o la inflamación graves de los senos paranasales, especialmente en pacientes inmunodeprimidos con diabetes no controlada, insuficiencia renal terminal o infección por el VIH.
PRÁCTICA GP 2019; 14(9): 23-24
