La causa del síndrome del intestino irritable debe identificarse con la ayuda de una historia clínica y un esclarecimiento específico de los síntomas. El siguiente artículo explica qué terapia combinada puede utilizarse para tratar el síndrome del intestino irritable.
El síndrome del intestino irritable (SII), según el término utilizado internacionalmente, es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes [1]. Los síntomas del síndrome del intestino irritable afectan al 10-20% de los adultos. Según el predominio de los hábitos intestinales del paciente, el SII puede dividirse en cuatro subtipos [2]: con predominio de estreñimiento, con predominio de diarrea, un tipo mixto con alternancia de estreñimiento y diarrea, y un tipo inespecífico.
Los pacientes con SII sufren a menudo otras dolencias gastrointestinales funcionales como dispepsia, así como trastornos extraintestinales como insomnio, dolor de espalda, cefaleas y depresión. Estas dolencias asociadas al SII contribuyen en parte a la importante morbilidad y a los costes socioeconómicos de esta enfermedad.
Fisiopatología
El síndrome del intestino irritable se explica patogenéticamente por una combinación o interacción compleja de diversos factores [1]. Los factores más importantes son los trastornos de la motilidad, un trastorno del sistema sensorial gastrointestinal (hipersensibilidad visceral) y las influencias psicosociales. En el síndrome del intestino irritable pueden detectarse diversos problemas de motilidad, como un tiempo de tránsito intestinal acelerado o retardado, un aumento del reflejo gastrocólico con diarrea después de las comidas o un trastorno funcional de la defecación con estreñimiento consecutivo.
El aumento de la percepción de los estímulos viscerales puede deberse a una disminución del umbral del estímulo en la inervación sensorial del tracto gastrointestinal, así como en el procesamiento y la percepción de los estímulos viscerales sensibles en el sistema nervioso central (asta posterior de la médula espinal, SNC). El umbral de percepción de los estímulos viscerales está influido tanto por el estrés físico como psicológico. Los nervios sensoriales viscerales se activan por una variedad de estímulos endoluminales osmóticos, químicos y mecánicos. Los estudios experimentales y clínicos han identificado varios mecanismos o estímulos subyacentes a esta hipersensibilidad visceral. Entre ellos figuran una respuesta inmunitaria anormal de la mucosa desencadenada por una gastroenteritis (SII postinfeccioso), diversos componentes de la dieta (azúcares malabsorbidos como la lactosa y la fructosa), una flora bacteriana intestinal alterada (disbiosis) y sustancias endoluminales como los ácidos grasos de cadena corta y las sales biliares.
En el síndrome del intestino irritable postinfeccioso, la reacción inflamatoria anormal pero sólo microscópica de la mucosa (aumento del número de mastocitos y linfocitos T) conduce, entre otras cosas, a la activación de las células enterocromafines y, por tanto, a un aumento de la actividad de la serotonina, así como de la producción de citoquinas, que a su vez estimulan los receptores motores y sensoriales.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico del SII puede realizarse clínicamente con gran certeza utilizando los criterios de Roma III (Tab. 1) [3]. El diagnóstico del SII no debe ser un diagnóstico de exclusión, sino que debe basarse en la constelación típica de síntomas tras un diagnóstico básico (Tab. 2 ) y un diagnóstico posterior individual y orientado al problema [2]. Esto depende de factores como la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, la presencia de síntomas atípicos (pérdida de peso, anemia, signos de inflamación), los factores de riesgo (antecedentes familiares de tumores gastrointestinales, operaciones abdominales previas…), las enfermedades concomitantes y también las expectativas del paciente. En función de estos parámetros, debe decidirse si es necesario realizar una colonoscopia, un diagnóstico por imagen o pruebas de laboratorio especiales.
Para el esclarecimiento de la diarrea o la flatulencia, se recomienda un cribado de la enfermedad celíaca mediante la determinación de los anticuerpos IgA transglutaminasa. La intolerancia a la lactosa o a la fructosa puede exacerbar los síntomas del intestino irritable y, si se sospecha, puede detectarse mediante una prueba de aliento de H2. La calprotectina en las heces como marcador de inflamación en el tracto gastrointestinal es útil para diferenciarla de una causa orgánica de molestias abdominales. Sin embargo, un valor elevado no es específico y requiere más aclaraciones.
Terapia
Dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de los síntomas predominantes, deberá elaborarse un plan terapéutico individual. La base del tratamiento de un paciente con SII es la conversación. Es importante situar al paciente en una posición en la que pueda tolerar mejor sus dolencias (“afrontamiento”) y aliviar sus temores ante una enfermedad grave (especialmente los temores ante el cáncer) y aliviar los aumentos agudos de las dolencias con medicación.
En función de la intensidad de las dolencias, se recomienda el siguiente esquema de tratamiento graduado:
- Conversación esclarecedora
- Modificación de la dieta
- Terapia farmacológica orientada a los síntomas
- Tratamiento psicosomático, terapia conductual.
Dieta: Muchos pacientes describen un aumento de sus síntomas después de comer ciertos alimentos como grasas, verduras crudas, especias, alcohol, café y productos lácteos. Sin embargo, las verdaderas alergias alimentarias en el SII son muy raras. Normalmente no es necesario prescribir una dieta específica, pero resulta útil un asesoramiento nutricional que tenga en cuenta la tolerancia individual a determinados alimentos. La dieta FODMAP puede mejorar la flatulencia y la diarrea en particular. Esta dieta reduce los alimentos que contienen oligo-, di-, monosacáridos y polianos fermentables.
Medicamentos reguladores de las heces: En el SII con predominio de estreñimiento, la fibra alimentaria puede acelerar el tiempo de tránsito de las heces y mejorar su consistencia al aumentar su volumen y estimular el peristaltismo intestinal. Sin embargo, el uso de fibras alimentarias naturales (salvado o linaza) o artificiales o de agentes hinchantes (psilio, isfágula, mucilaginosa, pectinas) puede aumentar los síntomas, sobre todo en el SII con predominio de dolor o flatulencia. En comparación con fibras como el salvado, las fibras alimentarias artificiales se descomponen menos por fermentación y suelen ser mejor aceptadas por los pacientes debido a la menor formación de gases.
En el tipo de estreñimiento, puede ser necesaria una combinación con laxantes de efecto osmótico (lactulosa, polietilenglicol) en los casos persistentes. Las nuevas sustancias para el tratamiento del estreñimiento son el agonista 5-HT4 altamente selectivo Prucaloprida (Resolor®) y el activador de los canales de cloruro Lubiprostrona (Amitiza®). En pacientes con SII con estreñimiento dominante, los estudios con el agonista del receptor de la guanilato ciclasa C linaclotida mostraron una mejora significativa del dolor abdominal y el estreñimiento. La sustancia aún no está aprobada en Suiza para el tratamiento del síndrome del intestino irritable de moderado a grave con estreñimiento.
En el SII con predominio de diarrea, la loperamida muestra una ralentización del tiempo de tránsito fecal, una mejora de la consistencia de las heces y una disminución de la urgencia fecal. Sin embargo, la loperamida puede aumentar el dolor abdominal. La dosis y la duración de la loperamida deben ajustarse individualmente según la gravedad y el curso de los síntomas. La combinación de ablandadores de heces como terapia básica y loperamida como medicación a demanda tiene un efecto beneficioso en el SII con diarrea dominante.
Espasmolíticos: La eficacia de estos fármacos, que se utilizan para el dolor de los calambres o la flatulencia, es escasa según los estudios actuales. Sus representantes son las sustancias anticolinérgicas (Buscopan®), los antagonistas del calcio (Dicetel®), las sustancias que actúan directamente sobre la musculatura lisa del tracto gastrointestinal como los relajantes (Duspatalin®) y el aceite de menta (Colpermin®).
Antibióticos: El antibiótico rifaximina (no autorizado en Suiza) ha demostrado tener un efecto moderado y de corta duración en el tratamiento del SII con flatulencia y diarrea [2]. Sin embargo, debido a la falta de estudios a largo plazo y al riesgo de que se desarrollen resistencias, esta sustancia no es una opción terapéutica.
Antidepresivos: Los antidepresivos tricíclicos son preferibles en pacientes con SII con diarrea dominante para el tratamiento del dolor crónico refractario [1]. Estos pacientes suelen tener una comorbilidad con la depresión o la ansiedad. Se observa un efecto analgésico y neuromodulador con los antidepresivos tricíclicos incluso a dosis muy bajas (por ejemplo, 10-25 mg de amitriptilina). Debido al efecto anticolinérgico, los antidepresivos tricíclicos pueden tener un efecto negativo sobre la frecuencia y consistencia de las heces en el SII con estreñimiento dominante.
Se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tienen un efecto positivo en la calidad de vida de los pacientes con SII.
Fitoterapéuticos y probióticos: Existen resultados positivos de estudios sobre la terapia de la flatulencia, la distensión abdominal, el meteorismo y/o la flatulencia con fitoterapéuticos y probióticos, pero la calidad de los estudios es en su mayoría baja. El fitoterapéutico Iberogast® (nueve extractos de plantas) está especialmente indicado para la terapia del SII con estreñimiento y para la flatulencia.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Los factores patogenéticos más importantes del SII son, además de las alteraciones de la motilidad, la hipersensibilidad visceral, la interacción alterada entre los sistemas nervioso enteral y central y las disfunciones inmunológicas.
- El diagnóstico del síndrome del intestino irritable se realiza clínicamente según los criterios de Roma III y sobre la base de la historia clínica típica y de una exploración orientada a los síntomas.
- Si se presentan síntomas como flatulencia o diarrea, debe realizarse un cribado de la enfermedad celíaca.
- La determinación de calprotectina en las heces facilita la diferenciación de las enfermedades gastrointestinales orgánicas.
- Enfermedades.
- Además de la educación del paciente y los cambios en el estilo de vida y la dieta, el tratamiento también incluye la terapia farmacológica concomitante y diversas formas de terapia conductual.PD Dra. med. Miriam Thumshirn
Bibliografía del editor
PD Dra. med. Miriam Thumshirn
HAUSARZT PRAXIS 2013, nº 5; 6-8
