El doctor Severin Läuchli, médico titular y jefe de dermatocirugía de la Clínica Dermatológica del USZ, habló con DERMATOLOGIE PRAXIS sobre el desarrollo y la terapia de las cicatrices patológicas. A partir de un amplio espectro de terapias, nombra las ventajas e inconvenientes de cada uno de los enfoques y aventura una perspectiva de futuro.
Dr. Läuchli, ¿qué es una cicatriz patológica y por qué algunas cicatrices se desarrollan de forma patológica y otras no?
Dr. Läuchli:
Las cicatrices patológicas son, por un lado, las cicatrices hipertróficas y, por otro, los queloides.
Las cicatrices hipertróficas se desarrollan predominantemente cuando hay una infección de la herida durante el proceso de cicatrización, cuando hay demasiada tensión en una herida postoperatoria o cuando existe algún otro trastorno en la cicatrización de la herida. Los queloides, en cambio, se desarrollan debido a una predisposición genética, según los claros indicios de la investigación. Las cicatrices hipertróficas son más comunes y suelen ser más pequeñas y leves que los queloides. Pueden retroceder espontáneamente. Los queloides a veces pueden adquirir proporciones grotescas, nunca remiten espontáneamente, pero afortunadamente son bastante raros.
¿En qué se diferencian en su aspecto los queloides y las cicatrices hipertróficas?
Las cicatrices hipertróficas se limitan en extensión al defecto original, mientras que los queloides pueden extenderse más allá.
Hablemos ahora de las diferentes terapias, que a menudo se combinan. ¿Qué cicatrices responden especialmente bien al tratamiento con glucocorticoides?
Los glucocorticoides permiten una buena respuesta especialmente en cicatrices relativamente frescas que aún no son tan pronunciadas. También son especialmente eficaces en las cicatrices hipertróficas. Para los queloides, tendemos a utilizar glucocorticoides en combinación con otros procedimientos.
La aplicación se realiza mediante inyección intralesional, ya sea con el Dermojet o con una jeringa enroscable, personalmente prefiero esta última.
Diversos agentes como los geles de silicona y las láminas de gel de silicona pueden modificar la superficie de la cicatriz. ¿Cómo funcionan?
En principio, ambos métodos existen desde hace mucho tiempo. El gel de silicona es un poco más cómodo de usar, mientras que la película puede ser un poco más eficaz. Sin embargo, no existen datos claros al respecto. Su funcionamiento no está del todo claro. Ambos actúan probablemente a través de la retención de humedad en la cicatriz y la alteración de la tensión superficial, lo que provoca la regresión de la cicatriz.
La terapia de presión y compresión se utiliza especialmente para las cicatrices de quemaduras. ¿Qué resultados podemos esperar?
Utilizada precozmente, la presoterapia tiene un carácter preventivo. Un queloide completamente desarrollado no retrocederá con la presoterapia, pero un queloide incipiente puede abordarse bien con la presoterapia. Por supuesto, el uso de la presoterapia sólo es posible en las localizaciones accesibles para tal enfoque, por ejemplo, las extremidades, el escote y la zona de los hombros, pero también los lóbulos de las orejas (pinza auricular). Normalmente el tratamiento se combina con láminas de silicona (silicona sobre la cicatriz y luego se aplica presión). También se pueden confeccionar prendas especiales que generen presión para las quemaduras extensas en las extremidades. La presoterapia logra buenos resultados con cicatrices extensas, es uno de los pilares más importantes en la terapia de cicatrices. Sin embargo, dado que debe hacerse de forma muy constante para que sea eficaz, es comprensible que conlleve problemas de cumplimiento.
Esto nos lleva directamente a la siguiente pregunta: ¿No son estos procedimientos de presión y compresión muy incómodos y restrictivos para el paciente durante un periodo de tiempo prolongado (por ejemplo, con calor)?
Sí, por supuesto, es una terapia muy compleja y estresante para el paciente. Los posibles problemas secundarios son el aumento de la sudoración y la irritación de la piel bajo los corsés. La presión debe aplicarse durante 23 horas al día para lograr el éxito. En realidad, el cumplimiento sólo se da cuando hay un grado de sufrimiento suficientemente grande.
¿Cómo funciona exactamente la crioterapia y durante qué periodo de tiempo?
La crioterapia es una medida terapéutica excelente, especialmente para los queloides algo avanzados. Sin embargo, debe tener cierta intensidad, es decir, no sólo debe congelar superficialmente durante unos segundos, sino que deben observarse tiempos de congelación de 30-60 segundos (dependiendo del grosor del queloide). El enfoque funciona mejor en combinación con un procedimiento de inyección, por lo que si se inyectan esteroides después de la crioterapia, por ejemplo. Es necesaria una repetición cada cuatro a seis semanas (este es el tiempo que necesita la herida resultante para cicatrizar). En total, el paciente tiene que ser tratado entre tres y diez veces. Por tanto, tampoco en este caso debe subestimarse la duración.
¿Qué lugar ocupan las técnicas láser ablativas y no ablativas (posiblemente también combinadas con otras formas de terapia) en el espectro terapéutico general?
Por un lado, está el láser de colorante (láser de “colorante pulsado”) y las lámparas de flash, que son especialmente eficaces en cicatrices enrojecidas o hiperémicas. Aunque esto puede lograr cierta regresión, es decir, influir en el enrojecimiento y el volumen, estos procedimientos no están bien probados.
Por otro lado, está elláser de CO2, que funciona bastante bien (ablación) para los queloides del lóbulo de la oreja, por ejemplo. Sin embargo, este tratamiento debe combinarse necesariamente con una terapia de seguimiento: inyecciones de esteroides o radioterapia.
Como tercera opción, elláser fraccionado de CO2 se utiliza especialmente para las cicatrices atróficas, ya que provoca un cierto tensado del tejido. Los informes de casos sugieren que también puede producir alisamiento en cicatrices hipertróficas. Sin embargo, éste no es su principal campo de aplicación.
¿Cuáles son las novedades actuales en la terapia de cicatrices?
Lo que ya se utiliza son otras sustancias inyectables, por ejemplo los citostáticos (5-FU y bleomicina). Aún no se han establecido del todo, pero son muy prometedores. Se inyectan de forma similar a los esteroides, aunque parecen funcionar mejor. Dado que sólo se aplican localmente, no suelen causar efectos secundarios sistémicos. Como ocurre con todos los agentes quimioterapéuticos, el gasto principal reside en su producción, aplicación y eliminación.
Actualmente se siguen investigando otros enfoques como el interferón-α o el imiquimod para la prevención, que muestran cierto éxito en la terapia de cicatrices.
Entrevista: Andreas Grossmann
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(4): 26-27
