En Alemania, el número de casos de cáncer de piel aumenta desde hace muchos años. La incidencia es actualmente de más de 200.000 al año, incluidos unos 20.000 melanomas malignos. Se prevé una nueva duplicación del número de nuevos casos para 2030. Paralelamente a las enfermedades, la mortalidad por melanoma también siguió aumentando, a pesar de la introducción del cribado del cáncer de piel en todo el país ya en 2008. Sin embargo, el programa de cribado no debe suprimirse por falta de beneficios, sino que debe mejorarse.
“Nadie quiere suprimir el cribado del cáncer de piel en Alemania”, subrayó el profesor Dr. Claus Garbe, de Tubinga, en la FOBI 2016 de Múnich. Sin embargo, los expertos esperaban naturalmente más del programa de prevención. Desde 2008, todas las personas mayores de 35 años pueden someterse a un examen gratuito para detectar el cáncer de piel cada dos años. En Suiza, el cribado del cáncer de piel basado en el modelo alemán se estableció a mediados de 2014.
Una tasa de participación demasiado baja
“El objetivo, por supuesto, sigue siendo reducir la mortalidad por cáncer de piel”, dijo Garbe. El hecho de que aún no se haya conseguido ha sido motivo de debate durante años. Según el dermatólogo, el debate sobre el sentido o el sinsentido del cribado del cáncer de piel se ha apagado. Existen explicaciones para la falta de beneficios y puntos de partida para la mejora. Uno de los principales problemas es y sigue siendo la tasa de participación, demasiado baja. Según una encuesta de Forsa realizada en 2013 a unas 1.000 personas con seguro médico obligatorio, sólo la mitad aproximadamente conoce su derecho al cribado obligatorio del cáncer de piel y sólo el 35% lo ha realizado alguna vez. Los que sí lo hicieron, prefirieron al dermatólogo y se mostraron mayoritariamente satisfechos con la atención preventiva.
Hay que mejorar la precisión diagnóstica del cribado del cáncer de piel, afirmó Garbe. Actualmente se está debatiendo la ampliación a cribado en dos pasos en consultas dermatológicas y no dermatológicas sobre la base de una buena cualificación de los médicos generalistas y la inclusión de otros grupos de especialistas como ginecólogos, urólogos y cirujanos. Los dermatólogos deben examinar preferentemente a las personas de riesgo y a las personas con sospecha de cáncer de piel durante las inspecciones de cuerpo entero en las consultas no dermatológicas. Los dermatólogos deberían ofrecer la dermatoscopia para el diagnóstico de las lesiones cutáneas pigmentadas, la dermatoscopia por TC para los individuos de alto riesgo, y estar especialmente formados en esta área. Por supuesto, esto también requiere una remuneración adecuada por este examen, afirma Garbe.
Explosión del carcinoma profesional de células escamosas
La exposición a los rayos UV relacionada con el trabajo suele subestimarse como factor de riesgo de cáncer de piel. Las personas que trabajan al aire libre tienen un riesgo aproximadamente tres veces mayor de padecer tumores epiteliales de piel que los trabajadores de oficina, según un estudio europeo de casos y controles [1], informó el profesor Dr. Swen Malte John, dermatólogo y médico preventivo de Osnabrück.
En Alemania, los carcinomas de células escamosas de la piel causados por la radiación UV natural o las queratosis actínicas múltiples y sus precursores se añadieron a la lista de enfermedades profesionales a principios de 2015. Según la junta asesora de expertos médicos, alrededor del 5% de los hallazgos -unos 20.000 casos al año en Alemania- están relacionados con el trabajo. Por el contrario, los expertos no vieron ninguna relación entre los carcinomas de células basales y las neoplasias malignas con la exposición a los rayos UV relacionada con el trabajo.
Cuando la nueva enfermedad profesional entró en vigor, el número de casos notificados se disparó, según John: de unos 550 casos anuales entre 2005 y 2011 a 6800 casos en 2013. Aproximadamente una cuarta parte de ellas fueron reconocidas (provisionalmente) como enfermedades profesionales. En Suiza, la tasa de reconocimiento de las enfermedades profesionales suele ser significativamente superior. Según el seguro obligatorio de accidentes de Suva, la tasa es del 80% y es la segunda más alta de Europa. También se puede solicitar por cáncer de piel profesional; no se hace distinción según el tipo de tumor cutáneo.
Se requiere un informe sobre el cáncer de piel con un listado de los años de exposición a la radiación
La dificultad, especialmente en el caso del cáncer de piel como resultado de la exposición natural a los rayos UV, es demostrar que la exposición a los rayos UV se produjo principalmente durante la actividad laboral. Entre los grupos de riesgo conocidos con una exposición especialmente elevada se encuentran los trabajadores de la construcción de carreteras, los carteros (con bicicletas) y los techadores. En casos individuales, dijo John, el informe de un cáncer de piel de origen ocupacional debe incluir no sólo documentación fotográfica de los hallazgos en la piel e información sobre la ocupación, sino también, si es posible, una lista de la exposición a los rayos UV según los años de trabajo al aire libre y la exposición media a la radiación adicional. Según las estimaciones de los trabajadores de la construcción de carreteras en Baviera, la exposición media a los rayos UV en una semana laboral en mayo (5 días) es de unas 32 dosis dérmicas estándar (SED) y de más de 600 SED al año. A modo de comparación: en la población general alemana, la exposición a los rayos UV es de una media de 2,5 SED/semana y de unos 130 SED al año. Según John, la exposición a los rayos UV de los trabajadores al aire libre en nuestras latitudes es mayor en abril y mayo, porque el trabajo se realiza principalmente al mediodía.
El informe sobre el cáncer de piel para notificar una enfermedad profesional se remunera actualmente en Alemania con 30 euros, el informe anual de seguimiento con 50 euros. Además, el sistema sanitario alemán ha introducido recientemente nuevos códigos de facturación en la dermato-oncología profesional, por ejemplo para la terapia fotodinámica (TFD).
¿Se convertirá la PDT con luz diurna en la nueva norma?
La TFD es una de las terapias más eficaces para la queratinosis actínica (QA). La TFD con luz diurna se está imponiendo actualmente como alternativa a la clásica TFD con luz roja. Las principales ventajas del nuevo procedimiento son la intensidad del dolor significativamente menor con la misma eficacia que el estándar y la carga de tiempo significativamente menor para la consulta, informó el profesor Dr. Rolf-Markus Szeimies de Recklinghausen. Principal inconveniente: el procedimiento sólo puede utilizarse de abril a octubre, cuando la temperatura exterior es superior a 10 grados centígrados. La intensidad de la luz debe ser de al menos 2300 lux y no debe llover durante las dos horas de exposición al sol.
¿Cómo funciona una PDT de luz solar?
En primer lugar, se aplica un protector solar, 15 minutos después, al igual que en la TFD con luz roja, se raspan las lesiones queratósicas y se aplica aminolevulinato de metilo (MAL) para sensibilizar la piel. Sin embargo, no es necesaria una oclusión del sensibilizador como con la TFD con luz roja; la exposición de dos horas a la luz del día puede iniciarse ya en 30 minutos, informó Szeimies. Tras la exposición, se lavan los restos de pomada, listo. Debe prestarse atención a la protección contra la luz durante las 24 horas. Con la TFD diurna el paciente pasa sólo una hora en la consulta (procedimiento total: 3 horas), con la TFD estándar el procedimiento completo dura 4 horas.
El éxito del tratamiento después de 3 meses es similar: en estudios realizados en Australia en pacientes con lesiones predominantemente de QA-1 y QA facial, cerca del 90% de las lesiones se curaron completamente. En los estudios europeos con una mayor proporción de lesiones AK-2 y del cuero cabelludo, las tasas de curación fueron del 70 al 74%.
En los estudios de registro, la TFD con luz diurna fue casi indolora, según informó Szeimies, mientras que con la TFD con luz roja la intensidad del dolor suele darse como VAS 4-6. La razón: durante la TFD con luz diurna, la protoporfirina IX, que tiene un efecto tóxico, se produce continuamente en las células de la piel, por lo que permanece en la célula; durante la TFD con luz roja, en cambio, la concentración de protoporfirina IX aumenta más fuertemente, se transporta fuera de la célula, lo que, según Szeimies, causa el dolor.
Incluso en invierno, la PDT diurna puede simularse con la ayuda de lámparas potentes, afirma el dermatólogo. Se están probando otras variantes, como la PDT de invernadero, que no requiere protección UV. Además, recientemente se ha aprobado una crema de MAL exclusiva para la TFD diurna de AK-1 y -2, que los pacientes pueden aplicarse ellos mismos. Esto reduce aún más el tiempo que necesitan los pacientes en la consulta.
Fuente: Sesión plenaria “Dermatooncología II: Tumores cutáneos no melanocíticos”, Múnich, 27 de julio de 2016, durante la 25ª Semana de Formación Avanzada (FOBI) de Dermatología Práctica y Venereología.
Literatura:
- Trakatelli M et al: EADV 2016; 30(Suppl 3): 5-11
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(6): 34-36
