El riesgo de cicatrices hipertróficas es mayor en las heridas por quemaduras cuanto más largo sea el proceso de cicatrización. Una evaluación diagnóstica correcta es la base de una terapia adecuada. El hecho de que las quemaduras de segundo grado deban tratarse en régimen ambulatorio o de hospitalización depende de una serie de factores.
Utilizando estudios de casos de diversas formas de heridas por quemaduras de segundo grado, el Prof. Dr. med. Hans-Oliver Rennekampff, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D) [1] ilustró que el tiempo de cicatrización está fuertemente correlacionado con la cicatrización: cuanto más se tarda, mayor es el riesgo de cicatrización [2].
Factor que influye en la epitelización
Las pruebas empíricas de que una aceleración del proceso de cicatrización influye positivamente en la calidad de la cicatriz las proporciona, entre otros, un estudio aleatorizado y controlado (219 pacientes, 438 injertos de piel) publicado en 2018 en el Journal of Dermatology and Dermatologic Surgery [2]. Los criterios de valoración primarios de este estudio fueron la duración del proceso de cicatrización y la calidad del tejido cicatricial (escala de cicatriz: altura, superficie y color de la cicatriz). Se realizaron mediciones de seguimiento a los 3 y 12 meses del cuidado de la herida. El tiempo medio hasta la cicatrización fue de 15,8 días (puntuación media de la cicatriz de 6,89 a los 3 meses y de 4,66 a los 12 meses, respectivamente). La duración hasta la cicatrización y la calidad de la cicatriz se correlacionaron de forma lineal y estadísticamente muy significativa (p<0,000001). Tras un periodo de 12 meses, todos los parámetros medidos se deterioraron progresivamente. El curso de la epitelización es un factor de influencia importante.
¿Implicaciones para el tratamiento?
Si el epitelio no está cerrado, esto significa una activación del tejido conjuntivo, los fibroblastos. La producción de colágeno asociada da lugar a cicatrices hipertróficas, algo habitual en pacientes quemados. Por otro lado, se da el caso de que la inflamación se mantiene más tiempo por la infección. En consecuencia, una epitelización más rápida favorece una cicatrización acelerada. La experiencia demuestra que un tratamiento húmedo adecuado de la herida tiene el efecto más favorable sobre la epitelización. Por el contrario, la desecación profundiza la herida, lo que aumenta el riesgo de cicatrización. En general, a más pérdidas en la dermis, más cicatrices. Existen varios métodos para estimular la cicatrización y prevenir así las cicatrices hipertróficas. La electroterapia sin contacto genera una corriente sobre la herida que favorece la velocidad de migración celular y acelera así el cierre de la herida. Es un método que también puede utilizarse para las heridas crónicas. Pueden utilizarse pomadas (por ejemplo, vitamina A, C, E; caléndulas) como parte de los cuidados posteriores. Otras opciones son: Compresión, superposiciones de silicona, inyección de cortisona, agujas médicas, inyección de grasa y tratamiento quirúrgico.
¿Es suficiente la terapia conservadora?
El hecho de que una herida por quemadura de grado 2a deba tratarse de forma ambulatoria o más bien en régimen de hospitalización depende de varios factores. La zona de combustión desempeña un papel importante. Si sólo está afectado el 2-3% (por ejemplo, las manos), puede realizarse un tratamiento ambulatorio a petición del paciente. Sin embargo, si la quemadura es extensa, los cuidados deben proporcionarse en un entorno de hospitalización. Si hay más de un 10-15% de la superficie corporal afectada (en el caso de quemaduras moderadamente graves), el profesor recomienda el traslado a un centro especializado en el cuidado de heridas [1]. Esto también se aplica a los siguientes casos: Traumatismo por inhalación, lesiones eléctricas/rayos, afectación de ojos/oídos/cara/manos/pies o genitales, fracturas concomitantes, traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico o abdominal o en presencia de factores de riesgo adicionales (por ejemplo, cardiopatía coronaria, EPOC, tumor, diabetes, enfermedades psiquiátricas, etc.).
Dependiendo de la afección, el paciente recibe analgésicos intravenosos en régimen de ingreso. Además de los factores mencionados, la profundidad de la combustión también es un criterio importante. Así, en las quemaduras de segundo grado, supone una gran diferencia funcional que se trate de una quemadura superficial o profunda. La prueba de punción (cuanto más profunda, menos dolorosa) y la determinación de la recapilarización (cuanto más profunda, menos flujo sanguíneo) pueden servir para determinar los hallazgos.
Amplio espectro terapéutico local
En el contexto de un tratamiento ambulatorio conservador, existe una amplia gama de terapias locales que pueden utilizarse para proteger frente a una infección inminente mediante una acción antimicrobiana: Octenidina (Octenisept®), polihexanida (Lavasept®), clorhexidina (en combinación con gasas como Bactigras®). Para las infecciones graves que no pueden controlarse con antibióticos, puede utilizarse Inflammazine (sulfadiazina de plata).
Un análisis secundario que comparaba diferentes terapéuticas locales (alginatos, hidrofibras, hidrogeles, hidrocoloides, espumas, películas) no llegó a una conclusión clara [3]. Los valores de la experiencia son decisivos: es mejor utilizar lo que ha demostrado su eficacia en la práctica, explica el ponente. Basándose en la experiencia y en pruebas científicas [4], el profesor Rennekampff prefiere utilizar una membrana microporosa absorbible en el ámbito hospitalario y un apósito de espuma antimicrobiana con plata y silicona blanda en el ámbito ambulatorio. Este apósito puede utilizarse para cerrar la herida durante dos o tres semanas sin necesidad de cambiarlo. Se ha demostrado que este método protege contra las infecciones y, si realmente se trata de una quemadura de grado 2a, se consigue una mejora significativa de la afección durante este periodo. La sustancia se degrada con el tiempo y la herida se vuelve ligeramente ácida durante este proceso de degradación.
El desbridamiento es indispensable
Si no se está seguro de si la intervención quirúrgica está indicada para las quemaduras de grado 2a, se puede aplicar primero una membrana microporosa absorbible y evaluar al cabo de tres semanas si es suficiente o se requiere tratamiento quirúrgico. Sin embargo, el hecho de perder un tiempo valioso como resultado es problemático, según el ponente. Por lo tanto, es importante comentarlo con el paciente de antemano. Si se realiza una intervención quirúrgica en una quemadura de segundo o tercer grado, primero debe extirparse quirúrgicamente la necrosis. En cuanto al método de ablación tangencial, el conferenciante señala que puede provocar una pérdida de sangre considerable.
El desbridamiento tiene un impacto significativo en la vitalidad del paciente, es un aspecto crucial del cuidado de quemados. Los objetivos generales del desbridamiento son eliminar el tejido necrótico no perfundido (nidus para bacterias y hongos, así como toxinas y sustancias inmunosupresoras), eliminar el tejido infectado y acelerar la epitelización. Puede realizarse un desbridamiento enzimático utilizando bromelina (extracto de piña). Esto separa el colágeno desnaturalizado (piel quemada) del colágeno sano. Al cabo de unas horas, puede retirarse el tejido muerto, dejando el lecho vital de la herida, que puede tratarse de forma conservadora si es necesario. Se trata de un desbridamiento selectivo, como tiene sentido en el contexto de la medicina de quemados. Los injertos de piel dividida deben evitarse en la medida de lo posible, ya que tardan mucho en cicatrizar y son poco estéticos.
Fuente: Congreso sobre heridas de Nuremberg
Literatura:
- Rennekampff H-O: Heridas por quemaduras – cuidados sensatos, presentación de diapositivas, Prof. Dr. H.-O. Rennekampff, Clínica de Cirugía Plástica, Cirugía de la Mano y Quemaduras, Rhein-Maas Klinikum, Aachen Würselen (D), Congreso de Heridas de Núremberg, 06.12.2019.
- Werdin F, et al: El tiempo de cicatrización se correlaciona con la calidad de la cicatrización: resultados de un ensayo prospectivo de control aleatorizado de la zona donante. Dermatol Surg 2018; 44(4): 521-527.
- Oostema JA, Ray DJ: Medicina de urgencias basada en la evidencia: sinopsis clínica. No hay un claro ganador entre los apósitos para quemaduras de espesor parcial. Ann Emerg Med 2010; 56(3): 298-299.
- Hundshagen G, et al: Un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado que compara el tratamiento ambulatorio de quemaduras de espesor parcial pediátricas y adultas con Suprathel o Mepilex Ag. J Burn Care Res 2018; 39(2): 261-267.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 13(1): 34-35 (publicado el 22.2.20; antes de impresión).
