No pierda la oportunidad de una terapia modificadora de la enfermedad

En los últimos años, se ha reconocido que el éxito de la terapia depende de forma crucial de la terapia temprana modificadora de la enfermedad (DMARD), que puede controlar la actividad de la enfermedad. Esto requiere una atención multidisciplinar en colaboración. El arsenal de sustancias activas ha aumentado considerablemente en los últimos años. Los productos biológicos y las “pequeñas moléculas” permiten estrategias de tratamiento específicas e individualizadas. Según la EULAR, pueden utilizarse como alternativa o en combinación con los DMARD convencionales.

“En el campo de las terapias para la artritis, se han producido enormes avances en el tratamiento en los últimos años”, explica el doctor Thomas Langenegger, médico jefe del Hospital Cantonal de Zug [1]. El mayor desarrollo de la farmacoterapia y el uso temprano de un tratamiento adaptado al paciente han mejorado significativamente el pronóstico de la artritis reumatoide en las últimas décadas. Las sustancias modernas modificadoras de la enfermedad intervienen específicamente en los procesos inflamatorios. Según la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), en la actualidad el 70-80% de todos los pacientes con artritis reumatoide pueden ser tratados para lograr una remisión sostenida o al menos una baja actividad de la enfermedad. Esto tiene efectos positivos sobre la calidad de vida y la preservación de la independencia de los afectados [2].

Aclaración diagnóstica interdisciplinar

Se ha producido un replanteamiento en el tratamiento de las enfermedades reumáticas de origen inmunológico. “Cada vez hay más pruebas de que cuanto más temprana y específica sea la terapia y antes conduzca a la remisión, antes podrá reducirse la medicación o incluso suspenderse en algunos casos”, explica el experto. Las vías inmunopatológicas mediadas por citocinas, cuya activación induce la inflamación en tejidos y articulaciones, desempeñan un papel importante en la patogénesis. Los síntomas típicos de la artritis reumatoide son dolor, rigidez articular y restricción de movimientos. El diagnóstico se basa en la historia clínica y en los criterios de clasificación ACR/EULAR, así como en otros hallazgos de la inspección, el laboratorio, la ecografía y las radiografías [3]. Dado que el daño articular en la artritis reumatoide puede progresar rápidamente, es importante realizar un diagnóstico confirmado lo antes posible. Además de la remisión, el objetivo terapéutico es prevenir la destrucción articular o el daño orgánico y aliviar cualquier comorbilidad (recuadro) . Los fármacos utilizados hoy en día para tratar la artritis se dividen en las tres clases siguientes: AINE (antiinflamatorios no esteroideos), glucocorticoides y fármacos básicos. “Cada vez hay más fármacos y opciones terapéuticas para indicaciones más amplias”, afirma el Dr. Langenegger.

Utilice glucocorticoides durante un tiempo limitado

Los esteroides siguen desempeñando un papel importante en el tratamiento de la artritis reumatoide, especialmente en la fase de inducción de la terapia hasta que los medicamentos básicos sean totalmente eficaces. Pero hoy en día los esteroides sólo se administran durante el tiempo necesario o el menor tiempo posible y en la dosis más baja posible, explica el Dr. Langenegger. A largo plazo, se suele intentar eliminar los esteroides por completo. Sin embargo, hay ciertas indicaciones o grupos de pacientes en los que esto no es posible. En estos casos, se recomienda mantener la terapia con la dosis más baja posible y, sobre todo, pensar en el efecto secundario relevante más común de la terapia con esteroides a largo plazo: la osteoporosis. Además de las mediciones de la densidad ósea, en estos pacientes puede considerarse la profilaxis con calcio y vitamina D, así como la terapia con bifosfonatos antirresortivos si es necesario.

Los AINE también se siguen utilizando hoy en día, y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se emplean en terapias a largo plazo para la profilaxis de efectos secundarios gastrointestinales indeseables. Si se utilizan inhibidores de la COX2, deben tenerse en cuenta los posibles efectos secundarios cardiovasculares, señaló el ponente.

Las recomendaciones de EULAR aconsejan el uso precoz de los DMARD

La terapia básica utiliza fármacos antiinflamatorios antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD), que tienen muchos menos efectos secundarios que los AINE y los corticosteroides. Cambian el curso de la enfermedad al dirigirse a las vías de señalización inflamatoria del sistema inmunitario, ralentizando el proceso inflamatorio y, en el mejor de los casos, deteniéndolo, lo que reduce posteriormente los síntomas [4]. Actualmente están disponibles en el mercado sustancias modificadoras de la enfermedad convencionales (csDMARDs), biológicos y biosimilares (bDMARDs) y agentes semisintéticos (tsDMARDs). La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) ha publicado una actualización de sus recomendaciones de tratamiento para el manejo de la artritis reumatoide (AR) en 2020 [8,10]. Recomienda iniciar la terapia con DMARD lo antes posible tras el diagnóstico. Como han demostrado estudios recientes, el control rápido de la actividad de la enfermedad tiene un efecto positivo en el pronóstico posterior [5–7]. El metotrexato (MTX) sigue considerándose la primera opción, complementado si es necesario con el uso a corto plazo de corticosteroides orales, especialmente al iniciar la terapia o al cambiar los DMARD convencionales debido a una respuesta insuficiente. La leflunomida o la sulfasalazina pueden utilizarse como alternativas al MTX. Los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial con DMARD deben estratificarse según los factores pronósticos desfavorables. Estos factores incluyen autoanticuerpos, actividad persistente moderada o alta de la enfermedad, erosiones tempranas y un elevado número de articulaciones inflamadas. Si no existen factores pronósticos desfavorables, debe considerarse la posibilidad de cambiar de csDMARD. En los pacientes de riesgo, se recomienda el uso adicional de un fármaco biológico (bDMARD) o tsDMARD en una fase temprana. El uso combinado con MTX debe preferirse a la monoterapia. Si no se consigue una respuesta suficiente con la terapia combinada, debe cambiarse a otro bDMARD o a otro tsDMARD con un mecanismo de acción diferente.

Cada vez más biológicos y representantes de las “pequeñas moléculas” disponibles

Con el rituximab, el primer representante de los biológicos (bDMARDs) para el tratamiento del reumatismo fue aprobado para su comercialización en 1997. Desde entonces, se han añadido otros numerosos agentes activos (tab. 1) . Además de los inhibidores del TNF-alfa, existen inhibidores de la IL6 y anticuerpos dirigidos contra las células B. Los productos biológicos se obtienen a partir o con la ayuda de organismos biológicos (por ejemplo, cultivos celulares, bacterias), tienen una estructura compleja y un proceso de fabricación complejo. Por lo tanto, los costes de este grupo de medicamentos son relativamente elevados. Desde hace algunos años, también existen en el mercado los biosimilares, preparados de imitación con un alto grado de similitud en cuanto a estructura, actividad biológica, pureza y seguridad.

Los fármacos semisintéticos modificadores de la enfermedad (tsDMARD) son pequeñas moléculas que inhiben específicamente la síntesis o expresión intracelular de determinadas citocinas. En 2013, el tofacitinib, el primer representante de los inhibidores de la quinasa Janus, fue aprobado para la artritis reumatoide, seguido posteriormente por el baricitinib y el upadicitinib (tab. 1). El filgocitinib y el peficinitib se están investigando actualmente en ensayos clínicos. Las Janus quinasas (JAK) son enzimas intracelulares que se activan por la formación de citoquinas en los receptores de la superficie celular. Las JAK activadas conducen vía STAT y a través del núcleo a la producción de citoquinas proinflamatorias.

Fuente: FomF Medicina General e Interna

Literatura:

Langenegger T: Terapia de la artritis: actualización del Dr. Thomas Langenegger. FOMF 2.12.2020.
Artritis reumatoide: Vivir con una enfermedad crónica. Liga del Reumatismo Suiza 2020, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Krankheitsbilder/RA.pdf
Aletaha D, et al: 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, Arthritis & Rheumatism, Vol. 62, nº 9, septiembre de 2010, pp 2569-2581, recuperado el 28 de agosto de 2019.
Schneider M, et al: Directriz sobre el tratamiento de la artritis reumatoide temprana. Sociedad Alemana de Reumatología 4ª edición, 2019.
Combe B, et al: Anales de las enfermedades reumáticas 2017; 76: 948-959.
Emery P: Br J Rheumatol 1995; 34(Suppl 2): 87-90.
Machold KP, et al: J Rheumatol Suppl 1998; 53: 13-19
RheumaGuide: El servicio de información para reumatólogos, www.rheumaguide.de/content/update-zur-behandlung-von-ra-patienten
FAQ, Coronavirus, www.rheumaliga.ch/blog/2021/coronavirus-haeufig-gestellte-fragen?q=biologika
Smolen JS, et al: Recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos: actualización de 2019 Ann Rheum Dis 2020; 79: 685-699.