El trastorno de la voz es un síntoma mencionado con frecuencia en la consulta del médico de familia. Además de otros diagnósticos diferenciales, la laringitis aguda es una posible causa. Los antibióticos no están indicados en este caso, pero el reposo vocal y el tratamiento de los síntomas ayudan. El siguiente artículo ofrece una visión general de las posibles estrategias terapéuticas.
Cohen [1] publicó un análisis retrospectivo de una gran recopilación de datos sanitarios estatales en 2012. Las causas más comunes de enfermedad laríngea con disfonía como síntoma principal fueron las siguientes (por orden de frecuencia):
- Laringitis aguda
- Disfonía inespecífica (funcional)
- Lesión benigna de las cuerdas vocales (por ejemplo, pólipo)
- Laringitis crónica
La laringitis aguda está provocada por infecciones víricas, raramente bacterianas, pero también puede ser alérgica o tóxica (traumatismo por inhalación). En cambio, la laringitis crónica, que se caracteriza por una historia más larga, puede surgir de una laringitis aguda, debida a sustancias nocivas (principalmente el tabaco), alergias, en el contexto de una rinosinusitis crónica (“síndrome descendente”) o reflujo gastroesofágico [2, 3]. El médico generalista no suele tener la posibilidad de realizar una laringoscopia con lupa diagnóstica, por lo que tiene que trabajar principalmente con la historia clínica y el estado médico general. Por lo tanto, se apuntará un diagnóstico diferencial basado en la anamnesis.
Sintomatología
En primer lugar, hay que distinguir entre los trastornos de la voz de corta y larga duración, donde corta duración significa de uno a tres días, y larga duración significa de semanas a meses o incluso años.
Trastorno de la voz de corta duración
En el caso de un trastorno de la voz de corta duración, es decir, agudo, lo más probable es que se trate de una laringitis aguda. Si, además del trastorno de la voz, se presentan otros síntomas indicativos de una infección vírica de las vías respiratorias superiores, como resfriado, dolor de garganta, dificultad para tragar, tos y sensación general de enfermedad, es muy probable que el paciente padezca una laringitis vírica aguda. La disfonía también puede producirse -pero sólo en raras ocasiones- como síntoma aislado en esta enfermedad.
Diagnóstico diferencial: Sólo pueden considerarse los tres diagnósticos siguientes:
- La parálisis de las cuerdas vocales debida a daños en el nervio recurrente por razones idiopáticas o mecánicas (por ejemplo, carcinoma de tiroides, aneurisma aórtico, carcinoma bronquial) también puede producirse muy repentinamente y en ocasiones se acompaña de tos, pero se caracteriza por una pronunciada disnea de la voz y un sonido de tos claramente alterado. Esta alteración dura más de lo que cabría esperar con una inflamación aguda. Por lo tanto, el paciente debe ser laringoscopiado y, si es necesario, derivado para una mayor aclaración.
- La dis- o afonía funcional o psicógena , un trastorno neurótico de conversión, que también podría denominarse apraxia funcional del aparato vocal, suele producirse sin una causa claramente aparente [4]. A menudo es la expresión de una constelación psicopatológica de base (inhibición de la agresividad), pero también puede desencadenarse por condiciones en las que se altera la propiocepción en el tracto vocal, por ejemplo, por una laringitis aguda. A menudo el propio paciente lo interpreta como una infección, lo que puede ser engañoso. Este trastorno también puede durar de semanas a meses y debe ser aclarado en este caso y, sobre todo, tratado logopédicamente para evitar una fijación del trastorno.
- La hemorragia de las cuerdas vocales puede producirse debido a una alteración de la fragilidad vascular, por ejemplo por razones hormonales o inflamatorias, o en caso de carga adicional incorrecta. Como ocurre con otros hematomas, la reabsorción de la sangre se produce en pocos días.
Por lo tanto, el diagnóstico de laringitis aguda puede y debe hacerse prácticamente sobre la base de la historia clínica (Tab. 1).
La patología de la laringitis aguda (Figs. 1 y 2): La laringitis catarral se caracteriza por un edema inflamatorio de la mucosa. Además, a veces hay una secreción mucopurulenta. El hallazgo, a menudo poco perceptible (un enrojecimiento es a veces apenas reconocible), suele modificar masivamente la mecánica en la glotis (en el generador del tono). La mucosa pierde su flexibilidad y sólo puede hacerse vibrar con una mayor presión de soplado. Esto requiere un cierre más fuerte de la glotis, lo que provoca una sobrecarga muscular en la laringe durante el habla prolongada. Si el edema llega a ser tan pronunciado que incluso con el cierre más fuerte de la glotis y un aumento de la presión de soplado, la vibración ya no es posible, la disfonía se convierte en afonía.
Terapia: No es posible una terapia causal de la laringitis vírica aguda. Desde el punto de vista sintomático, pueden ser útiles diversos medicamentos que también pueden utilizarse de otro modo para las infecciones de las vías respiratorias superiores. La inhalación con vapor caliente suele resultar agradable y es ligeramente virostática. Se pueden añadir diversas sustancias, entre las que los aceites esenciales pueden tener un efecto secante.
Dado que la producción de moco viscoso interfiere con la función glótica, la prescripción de acetilcisteína es útil.
La tos simultánea supone un aumento adicional de la tensión glótica, por lo que los medicamentos para la tos deben utilizarse generosamente (codeína).
Los AINE se administran a menudo por su efecto descongestionante, pero éste es extremadamente bajo en las cuerdas vocales. Sin embargo, estos fármacos provocan una mejor propiocepción, lo que reduce el riesgo de hiperfunción reactiva.
Si es necesario mejorar la voz muy rápidamente por razones válidas, pueden utilizarse esteroides. Los esteroides inhalados tienen poco efecto y tienden a resecar. Dependiendo de la situación, puede administrarse una dosis única de, por ejemplo, 50-100 mg de prednisona o 3 mg de betametasona por os. El efecto sobre la voz se produce al cabo de unas cinco o seis horas y remite en unas 24 horas, es decir, el trastorno de la voz reaparece en función de la gravedad preexistente. En el caso de una infección florida, tiene sentido realizar al mismo tiempo un blindaje antibiótico.
Una publicación de 2008 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica [5] muestra que en Inglaterra y Gales el 25% de las consultas generalistas son por una infección del tracto respiratorio superior y éste es el motivo de los antibióticos en el 60%. En Suiza, esto puede ser diferente, pero algunas consideraciones sobre la terapia antibiótica son ciertamente útiles. Un estudio de Reveiz 2007 [6] muestra que la penicilina no muestra ningún beneficio sobre el placebo en una infección del tracto respiratorio superior; con la terapia con eritromicina, la disfonía y la tos duran subjetivamente menos tiempo, pero esto no es objetivamente comprensible. Así pues, los antibióticos no están indicados en las laringitis víricas, pero si es necesario administrar algo en una situación muy específica (por ejemplo, si es necesario administrar esteroides), los macrólidos, como la acitromicina, son una buena opción.
Muy importante, por otra parte, es la tranquilidad de la voz. No tiene por qué ser absoluta en todos los casos, pero el uso de la voz debe estar al menos claramente restringido. Las condiciones físicas extremadamente desfavorables en la glotis conducen a la tensión de los músculos laríngeos y, por tanto, a una hiperfunción a largo plazo. También es de temer una transición hacia una laringitis crónica si se fuerzan las cuerdas vocales inflamadas. Por ello, especialmente en el caso de los pacientes que ejercen profesiones de la palabra, es esencial certificar una incapacidad laboral suficiente.
Trastorno prolongado de la voz
Un trastorno de la voz que persiste durante más de tres semanas puede tener muy diversas causas (como las frecuentes laringitis por reflujo, que pueden tratarse muy bien probatoriamente con IBP, cf. Fig. 3) y debe aclararse laringoscópicamente si no hay mejoría, principalmente para la detección precoz del carcinoma laríngeo.
Pero incluso un trastorno de la voz inofensivo puede suponer un problema inesperadamente grande para el paciente, ya que no sólo el cambio en el sonido de la voz, sino sobre todo el mayor esfuerzo necesario para la fonación conlleva un gran sufrimiento.
Los trastornos funcionales de la voz, pero también muchos orgánicos, pueden mejorarse con terapia vocal o cirugía menor.
Dra. Salome Zwicky
Literatura:
- Cohen SM, et al: Prevalencia y causas de la disfonía en una amplia población que busca tratamiento. Laringoscopio 2012; 122: 343-348.
- Nawka T, Wirth G: Trastornos de la voz: Libro de texto para médicos, logopedas, pedagogos logopedas y científicos del habla. 5ª ed. completamente revisada Deutscher Ärzte-Verlag; 2007.
- Wendler J, et al: Lehrbuch der Phoniatrie und Pädaudiologie. Georg Thieme Verlag; 2005.
- Zwicky S, et al: Seguimiento foniátrico y psicológico en la afonía psicógena. ORL: Problemas actuales en otorrinolaringología 1995;19:272-278.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (UK): Infecciones del tracto respiratorio – Prescripción de antibióticos: Prescripción de antibióticos para infecciones autolimitadas del tracto respiratorio en adultos y niños en atención primaria[Internet]. 2008. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21698847 [zitiert 2012 Mai 25]
- Reveiz L, et al: Antibióticos para la laringitis aguda en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004783.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Lo más probable es que este trastorno de la voz de rápida aparición esté causado por una laringitis aguda.
- La terapia antibiótica no está indicada para la laringitis aguda.
- La preservación de la voz en la laringitis aguda es importante para prevenir la cronicidad de la infección o la hiperfunción secundaria.
- Si el trastorno de la voz dura más de tres semanas, debe aclararse laringoscópicamente.
A RETENIR
- La dysphonie soudaine est provoquée très vraisemblablement par une laryngite aiguë.
- Un tratamiento antibiótico no está indicado en caso de laringitis aiguë.
- Ménager sa voix lors d’une laryngite aiguë est important pour éviter une chronicisation de l’infection ou une hyperfonction secondaire.
- Si la disfonía dura más de tres semanas, se impone una investigación por laringoscopia.
PRÁCTICA GP 2014; 9(3): 21-24
