Para los pacientes con enfermedades reumáticas, el dolor es el problema central. Sin embargo, estudios recientes demuestran que es posible que los biológicos influyan en la experiencia del dolor y que los inhibidores de JAK pueden proporcionar una mejoría rápida y directa en el dolor agudo e intenso que no se deba a la reducción de la inflamación. Sin embargo, los analgésicos convencionales deben seguir utilizándose si es necesario.
El dolor de moderado a intenso, que corresponde a una puntuación de 7-10 en la Escala Analógica Visual (EAV), suele incluso disminuir en la artritis reumatoide (AR) a lo largo de la duración de la enfermedad, lo que también puede atribuirse a la mejora de las terapias. Según los datos de la documentación básica del Centro Alemán de Reumatismo de Berlín, el 26% de los pacientes aún declaraba sentir dolor intenso en 2001. En 2018 y 2019, sólo fue del 14-15%. Sin embargo, el dolor sigue teniendo un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes con AR.
Sólo unos pocos pacientes declararon tener poco dolor o una puntuación de 4-6 en la escala de dolor VAS. La proporción de pacientes con dolor intenso es elevada en las enfermedades reumáticas inflamatorias. En el caso de la espondilitis anquilosante, la proporción de personas con dolor moderado y grave fue del 17-18% en 2019. Los valores eran algo más bajos en los pacientes con lupus. Pero incluso en este caso, alrededor del 10-11% padece dolor intenso. Independientemente de la edad o la duración de la enfermedad, los pacientes afirmaron que el dolor era el problema que más limitaba su calidad de vida, por delante de las dificultades para afrontar la vida cotidiana, la movilidad reducida o la ansiedad. Las terapias farmacológicas están destinadas a proporcionar alivio en este caso.
Opiáceos para reducir el dolor
En caso de dolor intenso, a los pacientes con AR, espondilitis anquilosante (EA), artritis psoriásica (APs) y lupus eritematoso sistémico (LES) se les recetan opiáceos de forma proporcional para reducir el dolor. Un análisis Cochrane [1] demostró que eran superiores al placebo en cuanto a la reducción del dolor. No fueron superiores en el número de interrupciones debidas a una analgesia inadecuada (RR 0,82; IC 95%: 0,34-2,0). La tasa de interrupción del tratamiento con opiáceos se debió con mayor frecuencia a efectos secundarios como náuseas, vómitos, mareos o estreñimiento. Sin embargo, las prescripciones de opiáceos están aumentando [2]. Las recomendaciones terapéuticas tienden hacia el uso de opiáceos para el dolor intenso, como se muestra no sólo en la documentación básica del Centro Alemán de Reumatismo de Berlín, sino también en el Registro Corrona estadounidense.
Tratamiento antiinflamatorio
El dolor también puede reducirse tratando con éxito la inflamación que puede desencadenarlo. Esto se investigó en la Cohorte Canadiense de Artritis Temprana (CATCH) con 1270 pacientes que tenían una duración media de los síntomas de 5,8 meses [3]. Como resultado, de los pacientes con AR temprana que habían recibido un año de tratamiento antiinflamatorio, sólo el 24% seguía teniendo dolor permanente >4 según la Escala de Calificación Numérica (NRS). Al inicio de la terapia, era del 64%. Una puntuación NRS <4 corresponde al Estado Sintomático Aceptable para el Paciente (PASS) un dolor apenas tolerable para los pacientes. El dolor generalizado (o. fibromialgia AR) fue sentido por el 9% inicialmente y sólo por el 5% tras un año de tratamiento antiinflamatorio.
Reducción del dolor mediante terapia de modelado de citoquinas
Las citocinas desempeñan un papel fundamental en la comprensión del dolor. Como sustancias mensajeras, influyen en la transmisión del dolor a diferentes niveles, como citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias, hasta la médula espinal y, en última instancia, supraespinales. Las citocinas son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica y enviar señales inflamatorias de la periferia al sistema nervioso central.
Esto es posible tanto a través de orificios en los órganos circunventriculares como mediante diversos mecanismos de transporte que transportan activamente citocinas u otras sustancias a través de la barrera hematoencefálica. Las señales llegan al sistema nervioso central (SNC) a través del nervio vago, de modo que las citocinas proinflamatorias llegan allí en consecuencia o también información que puede influir y posiblemente reducir la experiencia del dolor.
El factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa es una sustancia mensajera que promueve los procesos inflamatorios en las enfermedades reumáticas. Los inhibidores del TNF-alfa pueden bloquear la inflamación y se utilizan, entre otras cosas, en cursos graves de AR. Entre los productos biológicos disponibles comercialmente para terapias de enfermedades reumáticas que inhiben el efecto del TNF-alfa se encuentran el adalimumab, el infliximab o el golimumab.
Los investigadores de Erlangen han estudiado la conducción de señales en el dolor. Se indujo deliberadamente el dolor en las articulaciones inflamadas aplicando presión para posteriormente rastrear dónde se producían las señales correspondientes en todas partes en una IRMf. Este momento marcó el “Día Cero”. Tras sólo tres días de terapia anti-TNF, los respondedores mostraron una reducción de las señales y un cambio correspondiente en la recepción del dolor en el cerebro en una fMRI renovada, sin que en ese momento hubiera ya un cambio en la inflamación periférica de la articulación. Los no respondedores no mostraron respuestas tan alteradas al dolor. Esto es un indicio de que la terapia anti-TNF-alfa no sólo inhibe los procesos inflamatorios, sino que también tiene un efecto sobre el sistema nervioso central y la sensación de dolor.
Reducción del recuento de articulaciones inflamadas mediante productos biológicos
Otras pruebas de este efecto de las terapias con citocinas proceden de un análisis de los estudios de fase 3 de tocilizumab (TCZ) sobre la influencia de los biológicos en los resultados comunicados por los pacientes (PRO): IL-6R-AK. La respuesta a la terapia se definió aquí como una reducción del número de articulaciones inflamadas, el recuento de articulaciones inflamadas (SJC). La comparación entre respondedores y no respondedores, es decir, pacientes que no experimentaron al menos una mejora del 20% en el SJC, mostró que el dolor había disminuido significativamente en los respondedores, especialmente en comparación con el grupo placebo después de 24 semanas. Curiosamente, el dolor también se redujo en los no respondedores en comparación con el grupo placebo. También en este caso, el bloqueo de la interleucina-6 pudo influir en el dolor sin influir en la inflamación (Fig. 1A+B) [4].
Rápida reducción del dolor mediante inhibidores JAK
El efecto de los inhibidores de la JAK sobre el dolor, y en particular sobre el “peor dolor articular”, el dolor más intenso, también se investigó con más detalle en los estudios de fase 3. Con baricitinib, a veces incluso se consiguió una mejora del dolor ya en el tercer día. A partir del día 17, se demostró que el baricitinib reducía el dolor más que el adalimumab [5].
En el caso del tofacitinib, también se demostró en estudios de fase 3 y en relación con pacientes con artritis psoriásica que sólo el 25% de la reducción del dolor producida por el tofacitinib se debía a una disminución de la inflamación, de los niveles de proteína C reactiva (PCR) y del SJC (efecto indirecto). El 74,1% de la reducción del dolor demostró ser un efecto directo sobre el dolor, independiente de la antiinflamación.
Mensajes para llevarse a casa
- El dolor sigue siendo un problema importante de los pacientes con enfermedades reumáticas .
- Utilice analgésicos convencionales según sea necesario – opiáceos sólo con un plan de tratamiento adecuado.
- Los biológicos muestran una influencia central en la experiencia del dolor.
- Los inhibidores de JAK también suelen proporcionar una rápida mejoría del dolor agudo desencadenado por la inflamación (¿efectos antinociceptivos adicionales?).
Fuente: Terapia del dolor reumatológico: ¿qué hay más allá de los opiáceos? ¡StreamedUp! Reumatismo en directo: Dolor; 24.05.2022.
Literatura:
- Whittle SL, Richards BL, Husni E, et al: Terapia opiácea de intervención para el tratamiento del dolor de la artritis reumatoide. Cochrane Database Syst Rev 2011; doi: 10.1002/14651858.CD003113.pub3.
- Häuser W, Bock F, Engeser P, et al: Uso prolongado de opiáceos en el dolor no oncológico. Dtsch Ärztebl Int 2014; 111(43): 732-740; doi: 10.3238/arztebl.2014.0732.
- Lee YC, Napadow V, Loggia ML: Conectividad funcional: disección de la relación entre el cerebro y la “centralización del dolor” en la artritis reumatoide. Arthritis Rheumatol 2018; 70(7): 977-980; doi: 10.1002/art.40454.
- Sebba A, Han J, Mohan SV, et al: Pain and Other Patient-Reported Outcomes in Patients with Rheumatoid Arthritis Who Did or Did Not Achieve Treatment Response Based on Improvement in Swollen Joints in Tocilizumab Clinical Trials. ACR Convergence 2020, Resumen nº 1237.
- Keystone EC, Taylor PC, Tanaka Y, et al: Patient-reported outcomes from a phase 3 study of baricitinib versus placebo or adalimumab in rheumatoid arthritis: secondary analyses from the RA-BEAM study. Ann Rheum Dis 2017; 76(11): 1853-1861; doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211259.
InFo DOLOR Y GERIATURA 2022; 4(1-2): 22-23
