No sólo la longitud de onda adecuada es decisiva

Las aplicaciones de la medicina láser como terapia de segunda línea o adyuvante pueden ser una valiosa adición al espectro de tratamiento de las dermatosis inflamatorias. Para obtener los mejores resultados posibles, las decisiones terapéuticas deben sopesarse caso por caso y adaptarse a las características individuales de cada paciente.

La doctora Kristine Heidemeyer, del Inselspital de Berna, resumió los resultados actuales de las terapias láser para las dermatosis inflamatorias en su presentación en el congreso anual de la Sociedad Suiza de Aplicaciones Láser Médicas (SGML) celebrado en Zúrich [1]. El PDL (láser de colorante pulsado), en particular, es adecuado para las lesiones vasculares cutáneas, pero también hay hallazgos prometedores sobre el IPL (luz pulsada intensa) y los láseres Nd:YAG. “La PDL tiene un efecto sobre los vasos sanguíneos, pero también influye en la expresión de citoquinas y en la formación de colágeno”, explica el ponente. Se produce un aumento significativo de la expresión de la hormona del crecimiento TGF-β1, que provoca, entre otras cosas, un efecto regulador sobre las células B y T [2,3].

Tratamiento alternativo y terapia “añadida

Especialmente los pacientes con contraindicaciones a ciertas sustancias activas de las terapias convencionales pueden beneficiarse del tratamiento con láser como alternativa. Pero las aplicaciones de la medicina láser también han demostrado su eficacia como complemento de la terapia estándar. Una ventaja es que el efecto es rápido, los efectos secundarios sistémicos son bajos y no es necesario administrar una terapia diaria [4]. A continuación se ofrece una visión general de los resultados empíricos actuales sobre diversas áreas de indicación:

Acné: Tanto el IPL como el láser Nd:YAG han demostrado su eficacia. Con respecto a la IPL, se pudieron demostrar efectos antiinflamatorios (regulación a la baja del TNF-α y al alza del TGF-β 1), así como un efecto citotóxico sobre el Propionibacterium acnes. Además, el tratamiento con IPL provocó la destrucción de los vasos sanguíneos que irrigan las glándulas sebáceas y una reducción del tamaño de las glándulas y de la producción de sebo. El tratamiento con láser Nd:YAG provocó la destrucción de las glándulas sebáceas y la modulación de la inflamación (reducción de las citocinas IL-8, así como de los receptores “toll-like”; aumento de la expresión de TGF-β 1). En un ensayo aleatorizado publicado en 2019 (n=30), ambos métodos demostraron ser eficaces, siendo la IPL superior al láser Nd:YAG en cuanto a la reducción de los síntomas de las lesiones no inflamatorias y la ausencia de “brotes” de acné [5]. La mitad de los pacientes que sufrían acné facial fueron tratados con IPL o láser Nd:YAG en tres sesiones, cada una con un intervalo de 2 semanas.

También pueden conseguirse resultados terapéuticos utilizando el PDL (láser de colorante pulsado): Además de una destrucción del Propionibacterium acnes por una reacción oxidativa como resultado de la absorción de porfirina, se demostró una reducción de la inflamación por la destrucción de los vasos sanguíneos dilatados, así como un aumento del TGF-β 1. Además, se pudo demostrar una reducción significativamente mayor de las lesiones inflamatorias (n=41) en comparación con el placebo. Estos efectos son objeto de controversia, ya que también hay estudios en los que no se pudo demostrar ninguna mejora significativa. Además, el tamaño de las muestras de los estudios en los que se basan estos resultados era relativamente pequeño [4,6].

Hidradenitis supurativa: el láser Nd:YAG y la IPL pueden producir una mejora de los síntomas en los estadios I/II de Hurley. En un estudio aleatorizado de 18 pacientes, la IPL dos veces por semana durante un periodo de 4 semanas redujo significativamente las lesiones en la cita de seguimiento de 1 año [7]. Los resultados se evaluaron mediante un examen validado y fotografías clínicas juzgadas por varios profesionales independientes (fiabilidad entre evaluadores 0,79). La satisfacción de los pacientes se evaluó mediante una escala Likert y fue muy alta. La terapia tuvo lugar en sesiones bisemanales durante un periodo de 4 semanas. En cuanto al mecanismo de acción, se supone que los efectos sobre los procesos inflamatorios, la citorreducción y la actividad glandular desempeñan un papel importante [7,8].

Psoriasis: Las placas psoriásicas se caracterizan por cambios en los microvasos. La PDL tiene un efecto sobre el lecho capilar. Pudo demostrarse una reducción del número de microvasos papilares dérmicos; no hubo ningún efecto en la dermis reticular. La reducción del número de microvasos parece contribuir a reducir la gravedad de la placa. La dermis papilar superficial mostró una reducción significativa de los linfocitos T CD4+ y CD8+ sin cambios significativos en la epidermis y la dermis reticular superior (probablemente la reducción de la vascularización conduce a un menor reclutamiento de linfocitos). Los efectos sobre la proliferación y la queratinización son objeto de controversia. Para la psoriasis ungueal, la PDL es más eficaz que el láser Eczimer, pero no ocurre lo mismo con la psoriasis en placas [9–11].

Psoriasis ungueal: Las uñas están afectadas en el 80-90% de los pacientes con psoriasis en placas, y esta proporción es aún mayor en la artritis psoriásica [12]. Es un problema estético y puede afectar negativamente a la calidad de vida [9]. El tratamiento de la psoriasis ungueal con terapias convencionales suele ser complicado. Las aplicaciones médicas con láser mostraron los mayores efectos sobre la hiperqueratosis subungueal, en cuanto a los hoyuelos (uñas manchadas) el efecto fue menos pronunciado. Una terapia combinada resultó ser la más eficaz; la duración del pulso no desempeñó ningún papel. Las tasas de éxito del tratamiento (medidas de los síntomas operacionalizadas por el NAPSI) variaron ampliamente, oscilando entre el 2% después de 6 meses y el 86% después de 1 mes.

Lupus eritematoso: Las manifestaciones clínicas del lupus eritematoso cutáneo (LEC) varían y existen varios subtipos de esta enfermedad autoinmune. La PDL ha demostrado ser una opción de tratamiento complementario eficaz. En varias series de casos y en un ensayo controlado aleatorizado (n=48), se pudo demostrar un efecto positivo de la PDL en el lupus eritematoso discoide crónico. Además de una reducción del eritema, el análisis histológico reveló el siguiente cambio en los perfiles de citoquinas/quimioquinas: Reducción de CXL-9, TNF-α, TGF-β, IFN-γ así como de células CD3+, CD4+, CD8+ y CXCR3+ [13–15]. En un estudio prospectivo (n=10) en pacientes con lupus tumidus, la PDL provocó una reducción de los infiltrados linfocíticos dérmicos en 9 de cada 10 de los sujetos [15]. El tratamiento PDL se realizó a una frecuencia de 595 nm, se utilizó un tamaño de punto de 10 mm, la anchura del pulso fue de 0,5 ms y la fluencia de 8 J/cm2. Para evaluar los resultados del tratamiento, se tomaron biopsias antes de que iniciara el tratamiento y cuatro semanas después de la terapia y se prepararon mediante tinción de hematoxilina-eosina (tinción HE). Los autores concluyen que la PDL es adecuada principalmente para el tratamiento de los “brotes” agudos.

Esclerosis sistémica: En un estudio de 13 pacientes, que fueron tratados con IPL en la gama de frecuencias de 530-750 nm resp. 555-950 nm mostraron los siguientes efectos: mejora significativa de la apertura bucal (4,1 mm), mejora del aspecto de máscara, aumento de la movilidad de los labios, mayor facilidad para cepillarse los dientes. Se cree que la causa es el daño térmico a las fibras de colágeno, que provoca que su estructura se afloje [16].

Sarcoidosis: Se trata de una enfermedad granulomatosa idiopática que puede afectar a varios órganos. En la sarcoidosis cutánea, las terapias convencionales a menudo no conducen al objetivo. Especialmente en estos casos, el tratamiento médico con láser puede ser una alternativa adecuada. Actualmente sólo existen estudios de casos para esta área de indicación, que se resumen como sigue en una revisión publicada en 2018: IPL: mejora de los síntomas en 1 caso, PDL: alivio o remisión de los síntomas en 5 casos, 2 informes de casos de terapia fallida, CO2: 4 estudios de casos con remisión parcial, Láser QS Ruby: 1 informe de caso de alivio de los síntomas [17].

Granuloma anular: Existen varios métodos de tratamiento, aunque ha resultado difícil conseguir efectos terapéuticos a largo plazo. El análisis secundario halló que en los estudios de casos y series de casos, el alivio de los síntomas se lograba en el 65-100% de los pacientes. La fototermólisis fraccionada mostró una notable reducción de los síntomas en dos casos. Con el uso de láser excimer, se ha informado de la remisión completa en dos estudios de casos [18].

Fuente: SGML20 Zurich

Literatura:

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