La artrosis es una de las enfermedades degenerativas más comunes y una de las causas más importantes de discapacidad y limitaciones en la calidad de vida. Por lo tanto, el tratamiento de la artrosis reviste una gran importancia, tanto más cuanto que su incidencia aumenta constantemente con el envejecimiento de la población. En la práctica, los pacientes se benefician más de un enfoque terapéutico multimodal que combina información, fisioterapia, activación y medicación.
Por desgracia, los debates sobre la mejor terapia para la artrosis se pierden con demasiada frecuencia en la evaluación de las medidas de tratamiento individuales y, en particular, en la comparación de la eficacia y la tolerabilidad de los distintos fármacos para el tratamiento del dolor. Sin embargo, el objetivo de la terapia de la artrosis no es sólo reducir el dolor, sino también mejorar la funcionalidad. El espectro de medidas no medicinales disponibles es amplio: va desde la fisioterapia a diversas ayudas o endoprótesis. Es especialmente importante entrenar la fuerza muscular, la resistencia y la coordinación, que contribuyen significativamente a la mejora funcional.
Estrategia terapéutica: el tratamiento multimodal individualizado tiene más éxito
La terapia de la artrosis debe individualizarse siempre en función de las limitaciones funcionales y los hallazgos clínicos, como la activación inflamatoria, la periartropatía, la malposición, la inestabilidad, la insuficiencia muscular o la obesidad. El tratamiento tampoco debe basarse únicamente en los hallazgos radiográficos, que a menudo se correlacionan mal con la clínica – esto es especialmente cierto para la indicación de prótesis articulares. Todo el espectro de opciones de tratamiento debe utilizarse de la mejor manera posible. Lo más eficaz es una terapia multimodal de la artrosis que se dirija a varios o a tantos puntos como sea posible. Antes de cualquier terapia, hay que asegurarse de que no existen otras enfermedades con una sintomatología similar. En el caso de un derrame articular, es especialmente importante excluir la artritis mediante aspiración y examen del líquido sinovial.
Información al paciente: el todo y el fin
La información al paciente es un elemento integral del tratamiento de cualquier enfermedad crónica, porque una buena información puede tener una influencia duradera en el resultado. Todos los pacientes con artrosis deben ser informados detalladamente sobre su cuadro clínico y animados a informarse sobre las estrategias de autocontrol, por ejemplo con el material informativo proporcionado por la Liga Suiza contra el Reumatismo.
Reducción de peso: modificador de la enfermedad en la gonartrosis
Debe aconsejarse a los pacientes con sobrepeso que reduzcan su peso mediante la dieta y la actividad física. La combinación de dieta y actividad no sólo es aditiva, sino sinérgica en términos de mejora funcional y reducción del dolor. Incluso una pequeña pérdida de peso de unos pocos kilos puede tener un efecto positivo. También está demostrado que la reducción de peso puede ralentizar la progresión de la gonartrosis.
El valor de otras medidas dietéticas es controvertido. El centro de interés es la vitamina D y los antioxidantes como la vitamina C y E. Al menos para las personas mayores, se recomienda tomar suplementos de vitamina D.
Actividad física: el entrenamiento de resistencia y fuerza mejora la función
La elección de las actividades físicas debe tener en cuenta el patrón de afectación y la gravedad de la artrosis, así como el grado de desacondicionamiento. El entrenamiento físico regular puede aumentar la resistencia y la fuerza muscular y facilitar la pérdida de peso. Se debe animar a todos los pacientes resistentes a participar en un programa regular de ejercicio aeróbico de bajo impacto, como caminar, montar en bicicleta o nadar. El entrenamiento acuático es especialmente útil para la capacidad de recuperación gravemente reducida. El fortalecimiento específico del cuádriceps conlleva una disminución del dolor de rodilla y una mejora de la función. El entrenamiento de fuerza debe iniciarse con ejercicios isométricos, para pasar después a ejercicios de resistencia isotónica hasta el límite de tolerancia. Estas medidas de fortalecimiento deben combinarse siempre con estiramientos. Esto se complementa con gimnasia movilizadora. Una buena motivación es esencial para la retención a largo plazo de estos
Actividades cruciales.
Fisioterapia: tratamiento multimodal individualizado e instrucción
La fisioterapia para la artrosis de rodilla y cadera siempre es útil si las medidas anteriores siguen siendo insuficientes o los pacientes no se benefician lo suficiente de ellas. En fisioterapia se realizan sobre todo movilizaciones activas y pasivas, y se instruye a los pacientes para que fortalezcan los músculos de forma selectiva y protejan las articulaciones de las sobrecargas. La fisioterapia también puede contribuir en gran medida a optimizar el cumplimiento terapéutico del paciente a largo plazo.
El vendaje fisioterapéutico no sólo es útil para el síndrome femororrotuliano, sino también para la gonartrosis. Además de medializar la rótula, el objetivo es aliviar las estructuras periarticulares dolorosas y
mejorar la propiocepción.
Las medidas físicas son adecuadas para habilitar medidas activas. El frío es útil para las activaciones inflamatorias; el calor, los ultrasonidos y la TENS tienen cabida sobre todo en las periartropatías.
Ayudas y órtesis: Reducción de la carga biomecánica articular
El uso de un bastón en el lado opuesto de la articulación dolorida es útil en cuanto se ve afectada la función de caminar. Con un bastón común se puede reducir la carga articular en más de un 50%. En la rodilla, son útiles los manguitos elásticos y, en caso de inestabilidad grave o malposición, las férulas. Los manguitos actúan principalmente mejorando la propiocepción. Las férulas termoplásticas son útiles para la artrosis de las articulaciones del pulgar y especialmente para la rizartrosis. El calzado amortiguador ayuda en caso de gonartrosis, y se pueden utilizar plantillas en forma de cuña en el talón para intentar aliviar las formas unicompartimentales.
Analgésicos: Observe la relación entre el efecto y la toxicidad
Para el dolor artrítico de leve a moderado, el paracetamol es el fármaco de primera elección. Si esto no funciona o no lo hace lo suficiente, se puede cambiar al paciente a AINE u opiáceos o se pueden añadir éstos. Excepto para las activaciones inflamatorias de la artrosis, el uso primario de AINE debe evitarse si es posible debido a su alto riesgo de toxicidad. Las comorbilidades deben tenerse siempre en cuenta en el tratamiento farmacológico. La terapia debe llevarse a cabo en la dosis efectiva más baja durante el periodo de tiempo más corto. Con los AINE, considere el uso de inhibidores de la bomba de protones.
Medicamentos tópicos: autogestión bien tolerada
Los productos farmacéuticos tópicos son a menudo injustamente subestimados. Su uso es especialmente útil cuando el dolor procede de una periartropatía o cuando los preparados sistémicos presentan un riesgo de toxicidad demasiado elevado. Además de los AINE, también son posibles la capsaicina y otros preparados a base de hierbas (por ejemplo, árnica montana) .
Glucocorticoides intraarticulares: para la activación inflamatoria
Los corticoides intraarticulares están especialmente indicados cuando existe una activación inflamatoria de la artrosis (dolor nocturno, rigidez matutina, hipertermia, derrame articular). El efecto suele ser muy rápido y puede durar mucho tiempo.
Una técnica de inyección estéril correcta es un requisito previo para el éxito. Con la técnica ciega, el riesgo de inyección paraarticular es elevado incluso para los profesionales experimentados. Por ello, especialmente en el caso de la articulación de la cadera, es preferible la inyección guiada por ecografía o radiología.
Viscosuplementación: efecto duradero con buena tolerabilidad
La inyección de preparados de ácido hialurónico es especialmente útil en artrosis no activadas con suficiente cartílago residual. El efecto está más demostrado en la gonartrosis. También puede merecer la pena probarlo en otras artrosis, por ejemplo la de Cox o la rizartrosis. En comparación con la terapia con glucocorticoides intraarticulares, el efecto se retrasa, concretamente alrededor de un mes después del inicio de la terapia. Por otro lado, la reducción del dolor y la mejora de la función suelen durar varios meses. La tolerancia de los preparados de ácido hialurónico producidos biotecnológicamente es excelente. La viscosuplementación no está cubierta por el seguro básico; algunos seguros complementarios la cubren.
Infiltraciones periarticulares: muy eficaces para la artrosis descompensada
En la periartropatía, la infiltración local en las estructuras dolorosas es preferible a la inyección articular. En la rodilla, la infiltración del pie anserino en particular suele ser una medida muy acertada. Lo mejor es utilizar una mezcla de un esteroide cristalino con un anestésico local.
Glucosamina y condroitina: efecto controvertido
El efecto de las glucosaminas y condroitinas tomadas es controvertido. Algunos estudios sugieren pequeñas mejoras en el dolor y la función, así como una ralentización de la degradación del cartílago, especialmente cuando se utiliza precozmente. La tolerabilidad de estos preparados es excelente. Básicamente, si no sirven para nada, no hacen daño, pero sí cuestan.
Medicina complementaria: responder a las expectativas del paciente
La eficacia de la mayoría de las medidas de medicina complementaria, como la acupuntura, está poco o nada demostrada. Sin embargo, dependiendo de las expectativas del paciente, su uso puede seguir teniendo sentido, sobre todo porque el efecto placebo en la terapia del dolor suele ser bastante grande.
Dr. Adrian Forster
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Cuanto más individualizado y multimodal sea el tratamiento de la artrosis, más eficaz será.
- La reducción del peso corporal, las actividades para mejorar la fuerza y la resistencia y el suministro de ayudas y órtesis son intervenciones básicas eficaces con pocos efectos secundarios.
- La fisioterapia es esencial para la mejora selectiva de la función muscular y la movilidad.
- La selección de fármacos sistémicos para el tratamiento del dolor se realiza en función de las manifestaciones de la enfermedad, la intensidad del dolor y las comorbilidades.
- En caso de artrosis activada, la inyección de glucocorticoides es una medida de tratamiento rápida y muy eficaz.
- La viscosuplementación tiene un efecto retardado en comparación con los glucocorticoides intraarticulares, pero un efecto más duradero.
- En caso de periartropatía (artrosis descompensada), son útiles las medidas físicas, la aplicación de fármacos tópicos y las infiltraciones locales.
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