La pandemia de SRAS-CoV-2 plantea retos especiales a médicos y pacientes, más aún si estos últimos padecen enfermedades preexistentes y están bajo medicación inmunosupresora. En varios estudios recientes, los investigadores han investigado la cuestión de qué efectos puede tener una infección en pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias.
¿Cómo influye la (re)activación de una enfermedad reumática inflamatoria en el riesgo de infección y en el curso de una infección? ¿Y qué influencia tiene el efecto inmunosupresor/inmunomodulador de una terapia clínicamente eficaz sobre el riesgo de infección y el curso de una infección? El Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, jefe de la unidad de reumatismo de la Clínica Médica y Policlínica IV del Hospital Universitario de Múnich y presidente de la Sociedad Alemana de Reumatología (DGRh), se enfrenta actualmente a diario a este tipo de consideraciones.
Especialmente al principio de la pandemia, según el reumatólogo, fue un gran problema que no hubiera datos empíricos fiables de China a los que recurrir. Por ello, la DGRh ha elaborado en los últimos meses unas recomendaciones de actuación sobre el SRAS-CoV-2, basadas en la opinión experta de 17 reumatólogos y que incluyen analogías con otras enfermedades víricas, así como consideraciones teóricas. Las versiones alemana e inglesa de las recomendaciones están disponibles en la página web de la DGRh [1].
Estudio de caso
Una paciente de 55 años con artritis reumatoide erosiva RF/ACPA positiva en tratamiento continuo con un inhibidor del TNF en combinación con 10 mg/semana de MTX s.c. está en remisión. Está perfectamente adaptada, podría seguir en la vida profesional así al menos otros 10 o 12 años. Desde el brote de la pandemia de COVID 19, ha cumplido meticulosamente todos los requisitos de higiene y distancia del RKI y no presenta ningún síntoma que indique la enfermedad de COVID 19. “Se trata de un comportamiento bastante típico”, explicó el profesor Schulze-Koops: “Sabemos que muchos pacientes con reumatismo actúan con mucha cautela e inteligencia teniendo en cuenta su situación sanitaria”.
Un día, la paciente llama pidiendo consejo: su marido había sido contactado por una cervecería en la que se había alojado el fin de semana anterior. Otro huésped que se encontraba en el lugar al mismo tiempo había dado positivo en la prueba del virus SARS-CoV-2.
Entonces, ¿qué debe hacer ahora el paciente? – El profesor Schulze-Koops también planteó esta pregunta a su pleno en línea y les hizo votar a través de una votación en directo. Ofreció como posibles respuestas:
- (a) realizar una prueba PCR del SRAS-CoV-2
- (b) realizar una prueba de anticuerpos del SRAS-CoV-2
- c) suspender el inhibidor del TNF
- d) Continuar la terapia sin cambios y sólo realizar una prueba del virus PCR cuando aparezcan los síntomas e informar de nuevo para planificar la terapia posterior.
El voto de los médicos participantes se decantó claramente a favor de la respuesta d con un 83%, que por tanto también correspondería a la recomendación del Prof. Schulze-Koops. Su razonamiento: El RKI define a los pacientes en las categorías I y II. Un paciente que sólo ha tenido contacto con un individuo que a su vez ha tenido contacto con una persona infectada no representa una situación de riesgo de categoría I. Así, mientras el paciente esté libre de síntomas, se continuaría la terapia sin cambios en esta situación por miedo a la reactivación.
Recomendaciones para la acción
El profesor Schulze-Koops aconsejó algunas medidas generales y específicas para tratar a los pacientes inmunodeprimidos y el SRAS-CoV-2. Sus recomendaciones generales son evitar el contacto innecesario en público o en el trabajo y, en caso necesario, proporcionar al paciente un certificado que confirme la terapia inmunosupresora para presentarlo al empresario. Los riesgos de la infección frente a la falta de control de la enfermedad también deben sopesarse entre sí: “Hace 8 ó 10 semanas, aún decíamos que nosotros, como médicos, también debíamos evitar el contacto si era posible. Mientras tanto, sin embargo, el riesgo ya no es tan alto, y en algún momento hay que revisar al paciente”. Además, el experto aconseja seguir las recomendaciones del RKI y, por supuesto, estar dispuesto a cooperar con los colegas que tratan principalmente la infección.
En cuanto a las recomendaciones específicas para la acción, el Prof. Schulze-Koops tenía un mensaje en particular: ¡NO interrumpa/pause/reduzca la dosis de una terapia inmunosupresora en curso únicamente por miedo al SRAS-CoV-2 (Tab. 1)! Porque mientras tanto hay una serie de datos que indican que los pacientes en tratamiento reumatológico no corren un riesgo especial.
Científicos de Italia, por ejemplo, han publicado un artículo [2] en el que describen el curso clínico del COVID-19 en una serie de pacientes con artritis crónica. Entre febrero y marzo llamaron por teléfono a 320 pacientes con artritis crónica en tratamiento biológico (bDMARD) o con inhibidores de JAK (tsDMARD). Entre estos pacientes, sólo había un total de 4 pacientes con síntomas de COVID-19 e infección probada por SARS-CoV-2. 4 pacientes presentaban síntomas clínicos de la enfermedad por COVID-19 pero no evidencias de infección por SARS-CoV-2, y 5 pacientes habían estado en contacto con personas infectadas por SARS-CoV-2 pero no presentaban síntomas ellos mismos. “Así que un máximo de 8 de 320, lo que supone menos del 3% de los pacientes que viven en el norte de Italia con una terapia inmunosupresora conocida, y esto en el momento del pico de la pandemia italiana, una cifra extremadamente baja, lo que es muy tranquilizador para nuestros pacientes”, declaró el reumatólogo. Los síntomas de los pacientes afectados en Italia eran típicos: tenían fiebre, tos, rinorrea y se sentían cansados debido a la infección vírica, pero sólo un paciente tuvo que ser hospitalizado.
Un estudio de Nueva York [3] analizó a 86 pacientes con enfermedad reumática inflamatoria (IRD) con COVID-19 (n=59) o sospecha de COVID-19 (n=27), 62 de los cuales tomaban bDMARDs o tsDMARDs. Aunque el número de pacientes era relativamente pequeño, el análisis muestra que la incidencia de hospitalización entre los pacientes con IRD es tan alta como la de otros pacientes con COVID-19 en una gran cohorte de Nueva York de unas 135 000 personas infectadas, de las cuales más de 35 000 ya habían sido hospitalizadas. Según este estudio, el hecho de que los pacientes ya estuvieran tomando biológicos al inicio de la enfermedad no se asoció con una mayor probabilidad de una pandemia grave de COVID 19.
El estudio más amplio a este respecto procede del centro y el sur de Italia [4]: También se encuestó por teléfono a 859 pacientes con IRD bajo tratamiento con bDMARD o tsDMARD. Sólo 2 pacientes resultaron positivos, uno de los cuales tuvo que ser hospitalizado durante 3 días, el otro fue completamente asintomático. También en este caso, los autores concluyen que los pacientes sometidos a este tipo de terapia no desarrollan COVID-19 con mayor frecuencia. Sin embargo, los científicos son algo más cautos en su afirmación y subrayan que estos resultados no deben llevarnos a atribuir posiblemente un papel protector a los medicamentos, ya que los pacientes con enfermedades inflamatorias son más conscientes de los mayores riesgos a los que están expuestos y, por lo tanto, han seguido y aplicado todas las medidas de protección, a diferencia quizá de uno u otro ciudadano medio.
El Prof. Schulze-Koops también lo subrayó y también informó de dos muertes en este contexto: Los dos pacientes con AR estaban bajo tratamiento con Rituximab. Al primero se le diagnosticó repentinamente la enfermedad COVID-19 inmediatamente después de su segunda infusión, y al otro seis meses después de la infusión. Ambos murieron de fallo orgánico múltiple en un plazo de 10 a 17 días. Por lo tanto, es obvio que hay que ser cauteloso y no dar el visto bueno.
Literatura:
- https://dgrh.de/Start/Wissenschaft/Forschung/COVID-19/Empfehlungen-für-Patienten.html
- Monti S, et al: Ann Rheum Diss 2020; 79: 667-668; epub 02 abr 2020.
- Haberman R, et al: N Engl J Med; doi: 10.1056/NEJMc2009567; epub 29 abr 2020.
- Conticini E, et al: Ann Rheum Dis; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217681; epub 15 de mayo de 2020.
InFo DOLOR Y GERIATRIA
