Aunque el diagnóstico y la terapia de las patologías del hombro suelen ser calificados de “difíciles” incluso por médicos generalistas experimentados, un análisis estructurado del problema que tenga en cuenta las condiciones anatómicas y funcionales puede conducir a un tratamiento exitoso en la mayoría de los casos. Sin embargo, para convertir un libro con siete sellos en un libro de cocina a lo “Betty Bossy”, el conocimiento anatómico detallado y el conocimiento de las patologías más comunes son requisitos básicos importantes.
Desde el punto de vista de la cirugía de hombro, el diagnóstico aún frecuentemente utilizado de periartropatía húmero-escapular (PHS), es decir, la enfermedad indiferenciada de la articulación del hombro, no existe, al menos no sin una especificación clara de la(s) estructura(s) anatómica(s) afectada(s). Una característica especial que distingue a la articulación glenohumeral de otras grandes articulaciones del cuerpo humano y que posiblemente también conlleva un mayor tiempo medio de rehabilitación tras lesiones y operaciones es la circunstancia anatómica de que la articulación glenohumeral es principalmente muy inestable debido a sus pares articulares óseos de tamaño desigual (cabeza humeral : glenoides = 3:1) y se mantiene en su posición gracias a un complejo manto de tejido blando de estabilizadores activos y pasivos. El frágil equilibrio entre movilidad y estabilidad que deben mantener estas estructuras es propenso a romperse y recuperar la funcionalidad en caso de lesión estructural, pero también en caso de disfunción, suele llevar mucho tiempo, tanto tras un tratamiento quirúrgico como conservador.
Anatomía funcional y estructural
Como ocurre con cualquier articulación, una patología de la articulación del hombro puede distinguirse entre un trastorno funcional (demasiada o poca movilidad), una deformidad o dolor. Sin embargo, a menudo existe una combinación entre un estado de dolor y una movilidad excesiva o insuficiente. Además de la clasificación estructural de las dolencias, es necesario incluir la unidad funcional de la cintura escapular en las consideraciones diagnósticas. Esta unidad incluye ventralmente la articulación esternoclavicular con la clavícula adyacente y la articulación acromioclavicular (articulación AC), muy importante para la cinemática pero a menudo algo descuidada, hacia el acromion – como la parte más lateral de la escápula, que también actúa como acromion. Dorsalmente, la escápula se desliza sobre el tórax costal, tirada y guiada por los músculos periescapulares: M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. triceps brachii, M. serratus anterior, M. elevador de la escápula, M. pectoral menor, M. romboides menor y mayor, M. trapecio, M. deltoides, M. supraespinoso, M. infraespinoso, M. subescapular, M. teres menor y teres mayor.
El músculo serrato anterior y la parte inferior del músculo trapecio son sin duda los más importantes en términos de cinemática y estabilización de la escápula. La escápula se mueve alrededor de un punto de giro guiada por la clavícula, que se proyecta sobre la articulación AC durante todo el ciclo de movimiento. El movimiento en la cintura escapular tiene lugar en una proporción de 2:1 en la articulación glenohumeral y el cojinete de deslizamiento escapulotorácico. Esta doble funcionalidad también es importante en la patogénesis de diversas dolencias secundarias del hombro, ya que los dos sistemas de movimiento actúan de forma compensatoria. En caso de movilidad glenohumeral limitada (por ejemplo, hombro congelado), la cintura escapular intenta compensar lo mejor posible la falta de movilidad global aumentando la activación de los músculos periescapulares. A la inversa, una movilidad o una fuerza escapulotorácica insuficientes provocan un “agotamiento” de la amplitud de movimiento glenohumeral y una sobrecarga de los estabilizadores pasivos (cápsula articular, labrum, ligamentos glenohumerales).
¿De dónde viene el dolor?
Estructuralmente, las diferentes patologías del hombro pueden asignarse a diferentes articulaciones y espacios: 1) Rodamiento deslizante escapulotorácico 2) Articulación AC 3) Cojinete de deslizamiento subacromial y 4) Articulación glenohumeral. De forma diferencial, el dolor de hombro también puede irradiarse desde la columna cervical o el plexo cervicobraquial y, como rareza, también puede tener un origen cardiogénico o visceral. Pero, ¿de dónde procede el dolor en sentido estricto? La articulación del hombro está muy densamente dotada de fibras nerviosas nociceptivas, por lo que la bursa subacromial/subdeltoidea y especialmente la cápsula articular ventral son estructuras de tejido blando que “generan” dolor con especial frecuencia. Se identificaron los nervios pectoralis lateralis y supraescapularis (superior), subescapularis (anterior) y axilar (inferior) como los principales nervios portadores de fibras C aferentes en el hombro. Estos nervios se desconectan específicamente durante las terapias del dolor y la anestesia regional.
Patologías comunes
Por supuesto, se podría llenar un libro de texto entero con la lista de patologías conocidas del hombro. En este documento sólo se presentan cinco de los diagnósticos que se dan regularmente en la práctica de la atención primaria, siguiendo el lema: “Lo común es común”.
Pinzamiento subacromial
El pinzamiento subacromial no es en realidad un diagnóstico, sino un hallazgo de la exploración. En sentido estricto, se trata de una bursa subacromial/subdeltoidea irritada. Esto puede ser una expresión de diversas patologías estructurales en el espacio subacromial (por ejemplo, lesiones del manguito de los rotadores) en el sentido de una bursitis concomitante, o también puede ocurrir sin un correlato pato-anatómico en un trastorno funcional. Un fenómeno común, pero también a menudo pasado por alto, es el pinzamiento subacromial secundario con musculatura periescapular insuficiente. Como resultado, no hay suficiente rotación hacia arriba y/o inclinación posterior de la escápula. Esto a su vez provoca una tensión subacromial funcional repetitiva y una reacción inflamatoria consecutiva de la bursa. Clínicamente, puede ser difícil distinguir entre una bursitis concomitante con defecto estructural y un pinzamiento secundario funcional. Un examen clínico minucioso, que incluya la prueba de pinzamiento de Hawkins y la prueba de resistencia de la escápula (SAT). La prueba de pinzamiento de Hawkins y la prueba de resistencia de la escápula (SAT), así como otras pruebas de imagen (IRM, TC) pueden ser útiles para diferenciar entre ambas.
El tratamiento de la bursitis subacromial/subdeltoidea aislada suele ser conservadora, centrándose en el fortalecimiento de los músculos periescapulares (especialmente el serrato anterior y los trapecios inferiores). Esto se hace con el objetivo de mejorar la posición de la escápula en el espacio y su cinemática (véase más arriba). Sólo en una segunda fase debe entrenarse el manguito de los rotadores. No se recomienda una intervención quirúrgica en el sentido de una descompresión subacromial aislada sin tratamiento simultáneo de la lesión estructural subyacente, ya que la bursitis es sólo la consecuencia y no la causa del problema.
Lesiones del manguito rotador
El término manguito de los rotadores engloba y une los cuatro tendones de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespinoso y teres menor que van desde la escápula hasta el tubérculo menor y mayor del húmero proximal. Las dos funciones principales son el centrado dinámico de la cabeza grande del húmero en la glenoides pequeña y la rotación externa e interna del hombro. Por el contrario, la carga principal para la abducción y la flexión, dependiendo de la posición humeral, recae predominantemente en el músculo deltoides.
A diferencia de las roturas puramente traumáticas del manguito de los rotadores, las lesiones degenerativas de los tendones y las denominadas roturas agudo-crónicas son muy frecuentes. El principal factor de riesgo es la edad biológica y no las actividades repetitivas por encima de la cabeza, como podría suponerse. Además de la edad, también influyen factores congénitos como la geometría de la escápula y la biología individual de los tendones.
La siguiente lista no exhaustiva de factores desempeña un papel importante en el tratamiento de las roturas del manguito de los rotadores: traumatismo frente a degenerativo, integridad del desgarro (parcial bursal, articular o completo), número de tendones implicados, extensión y localización, centrado de la cabeza humeral, retracción tendinosa, degeneración tendinosa, calidad muscular, operaciones previas y exigencias físicas del paciente. Además de la anamnesis y la exploración minuciosas habituales, suelen ser necesarios exámenes radiológicos adicionales para realizar un diagnóstico correcto. Las radiografías convencionales siguen sirviendo de base, en la que se pueden derivar diversos signos indirectos de una lesión del manguito de los rotadores, incluida la cronificación. La ecografía es fiable en la detección de lesiones tendinosas, pero no es capaz de cartografiar muchos de los factores de decisión mencionados, sobre todo cuando el rumbo se orienta hacia la intervención quirúrgica. Por lo tanto, sirve mejor para el triaje inicial. Para aclarar completamente si debe considerarse la reconstrucción anatómica de los tendones u otro procedimiento quirúrgico (transferencia tendinosa o prótesis inversa), la resonancia magnética es la herramienta de diagnóstico más completa. Aunque una artro-RM también saca a la luz con gran fiabilidad las roturas parciales y las lesiones finas del labrum, una artro-TC -en caso de contraindicación para una RM- también puede proporcionar información esencial para el tratamiento posterior.
Como regla general para el tratamiento quirúrgico de un manguito rotador, cuanto más traumático, más transmural, más grande, más retraído y más joven sea el paciente, antes debe buscarse la terapia quirúrgica. Sin embargo, siempre es necesario considerar todos los factores relevantes para la decisión y no todas las roturas del manguito de los rotadores deben operarse.
Artropatía de la articulación AC
Debe considerarse la posibilidad de una patología de la articulación acromioclavicular. debe considerarse si se informa de dolor en el hombro que se irradia al cuello o la cabeza. El dolor en la articulación AC puede aparecer de forma aguda, retardada postraumática o también en el contexto de una degeneración. El diagnóstico puede basarse, por un lado, en la simple dolencia por presión local en comparación con el lado opuesto y, por otro, en una respuesta positiva a la infiltración guiada por imagen con anestésico local y/o esteroides. La denominada prueba del cuerpo cruzado puede resultar dolorosa en ocasiones, incluso en presencia de una bursitis subacromial pronunciada, por lo que no es específica.
También se recomienda inicialmente un enfoque no quirúrgico para la patología del CA. Sólo en unos pocos casos con una terapia conservadora frustrada de varios meses y una respuesta temporalmente buena a la infiltración local, la resección artroscópica de la articulación AC es la regla de oro quirúrgica.
Omarthrosis
La artrosis primaria sintomática es mucho más rara que la artrosis de cadera o de rodilla. Su diagnóstico se realiza mediante un examen clínico, que a menudo incluye una reducción de la movilidad pasiva, Y una radiografía convencional. Al igual que en otras artrosis articulares, a menudo se observa un curso ondulatorio, y el “dolor de arranque” tampoco es infrecuente en el hombro. La terapia primaria es sintomática y es antiinflamatoria per os o mediante infiltración glenohumeral de esteroides de depósito. Existen pocas pruebas científicas del uso del ácido hialurónico en la omartrosis en comparación con la articulación de la rodilla, por lo que no puede recomendarse de forma general desde un punto de vista académico. La fisioterapia también tiene su lugar en la omartrosis. Mejorar la movilidad puede ser crucial para mantener las funciones cotidianas, especialmente la higiene personal. Si se ha agotado la terapia conservadora, la artrosis glenohumeral se trata adecuadamente en pacientes de edad avanzada mediante una endoprótesis total: si el manguito de los rotadores está estructural y funcionalmente intacto, mediante una sustitución articular anatómica; si el manguito es insuficiente y/o la glenoides está marcadamente deformada, mediante una prótesis inversa. En pacientes jóvenes con artrosis precoz, el desbridamiento artroscópico con capsulotomía y eliminación de osteofitos a menudo puede servir de puente hasta la necesidad de implantar una prótesis.
Hombro congelado
El hombro congelado adquirido causado por capsulitis, también llamado hombro congelado – de naturaleza idiopática o secundaria, provoca mucho sufrimiento en los pacientes afectados, a pesar de ser una entidad benigna. El curso típico en dos fases comienza con un inicio a menudo relativamente agudo, generalmente dolor ventral en el hombro, seguido de una rigidez sucesiva de la articulación glenohumeral. Al menos tan común como el hombro congelado idiopático es el hombro congelado postraumático y postoperatorio, que suele seguir su curso tras un intervalo libre de síntomas de 4-8 semanas tras el trauma/cirugía. Los principales factores de riesgo metabólico son la diabetes mellitus tipos 1 y 2 y el hipotiroidismo. El diagnóstico se realiza clínicamente mediante la comprobación de la movilidad pasiva, que suele evidenciarse por una reducción de la rotación externa pasiva con una diferencia lateral de >20°. El único diagnóstico diferencial para este hallazgo es la omartrosis, que puede excluirse fácilmente mediante radiografías. A diferencia del dolor originado en el espacio subacromial, no es infrecuente la irradiación más allá del codo con/sin hormigueo parestésico en los dedos. Aunque el pronóstico a largo plazo es muy bueno, con una tasa de recuperación espontánea del 90% >, la evolución media de este cuadro clínico es de 18 meses, por lo que a menudo despista sobre todo a los pacientes con actividades físicamente exigentes.
Por lo tanto, desde el punto de vista terapéutico, el tratamiento sintomático y antiinflamatorio también está en primer plano. Esto se hace con varias semanas de “curas” de AINE complementadas con altas dosis de vitamina C o, si la respuesta es insuficiente, con la aplicación intraarticular de esteroides de depósito. Sólo en raras ocasiones está indicada la capsulotomía artroscópica si la remisión espontánea de la rigidez es insuficiente.
Mensajes para llevarse a casa
- La cintura escapular ósea, formada por la clavícula, la escápula y el húmero, está unida al tronco ventralmente mediante la articulación esternoclavicular y dorsalmente mediante el cojinete de deslizamiento escapulotorácico. Sigue una secuencia de movimiento compleja, en la que el centro de rotación está en la articulación AC y la relación de movimiento glenohumeral a escapulotorácico es de 2:1.
- Debido a su anatomía asimétrica, la articulación glenohumeral requiere un competente manto de tejidos blandos de estabilizadores activos y pasivos que permitan un frágil equilibrio entre movilidad y estabilidad.
- Las patologías del hombro pueden asignarse a diferentes articulaciones y espacios, por lo que hay que distinguir entre lesiones estructurales y disfunciones.
- El tratamiento de los problemas de la cintura escapular comienza con un análisis preciso de la estructura anatómica afectada y, en una primera fase, suele consistir en agotar las medidas conservadoras en forma de fisioterapia y medicación antiinflamatoria; en una minoría de casos, está indicada la intervención quirúrgica directa.
PRÁCTICA GP 2021; 16(5): 38-40
