El Congreso de la EAACI de este año se celebró en Viena. Entre otras cosas, hubo novedades sobre la inmunoterapia para la alergia alimentaria y por inhalación. Inmunoterapia oral, en la que la proteína alimentaria en cuestión se administra en forma de polvo o de fármaco. administrado en forma de cápsula puede utilizarse con seguridad y eficacia durante un periodo de tiempo más largo, según la conclusión de un ensayo de fase IIb en curso denominado ARC002. Por otro lado, la inmunoterapia sublingual no sólo parece ayudar contra la rinoconjuntivitis alérgica inducida por el polen de gramíneas, sino que también reduce el riesgo de asma.
La inmunoterapia se basa en la administración clínicamente supervisada de proteínas alergénicas en dosis crecientes con el objetivo de la posterior desensibilización o incluso tolerancia de la proteína. La inducción de células T y B reguladoras se postula como el principal mecanismo de acción. Además, también se forman anticuerpos IgG “bloqueantes” específicos del alérgeno. Aunque las inmunoterapias orales (IOT) para la alergia al cacahuete se han probado en diversos estudios y han tenido bastante éxito, aún quedan muchas preguntas sin respuesta sobre la duración óptima de la terapia y el nivel de la dosis de mantenimiento o la seguridad a largo plazo de dicho enfoque. En estudios previos de fase II, se demostró que el AR101 -una sustancia farmacéutica estandarizada derivada del cacahuete para inmunoterapia oral- reduce el riesgo de reacciones alérgicas graves en una exposición al cacahuete doble ciego controlada con placebo (la llamada “provocación alimentaria” o prueba alimentaria). En el congreso se presentó una actualización sobre el perfil de seguridad tras uno o dos años de inmunoterapia oral con AR101.
Se trataba de un seguimiento no enmascarado denominado ARC002, en el que los participantes anteriores que tomaban placebo habían pasado al AR101 (titulado hasta 300 mg/día). Estos pacientes cruzados se sometieron a un desafío alimentario controlado con placebo con doble ciego de nuevo al cabo de dos semanas. Aquellos (fueron 20) que toleraron un total de 443 mg de proteínas de cacahuete entraron en tres meses de terapia de mantenimiento con 300 mg/día de AR101. Aquí, se unieron a los 20 pacientes que ya habían recibido el AR101 desde el principio y habían comenzado directamente la fase de mantenimiento con él. Después de los tres meses, los 40 participantes se sometieron de nuevo a una prueba alimentaria, cuyos resultados se habían publicado en febrero de 2016 [1]: En ese momento, el 100%, el 90% y el 60% toleraron una dosis acumulada de 443, 1043 y 2043 mg de proteína de cacahuete, respectivamente. Dos personas necesitaron dosis únicas de adrenalina durante el Food Challenge. A título informativo: 1043 mg de proteína de cacahuete equivalen aproximadamente a cuatro cacahuetes. El 90% de los participantes pudieron desensibilizarse ante esta cantidad.
Tras esta nueva prueba alimentaria, los pacientes o sus padres o familiares podrían decidir si continuar titulando hasta una dosis de 2000 mg/día o permanecer en 300 mg/día. Los autores presentaron los primeros resultados sobre la seguridad del fármaco durante esta fase de mantenimiento prolongado en la EAACI 2016.
La seguridad es mejor en el grupo de dosis bajas de mantenimiento
En total, se consideró razonable y posible un nuevo aumento de la dosis a 2000 mg/día en el 72,5%, es decir, 29 personas; en el 27,5%, es decir, 11, se mantuvo la dosis de 300 mg/día en el seguimiento prolongado. Tres personas tuvieron que interrumpir el estudio después de que se les subiera la dosis con éxito. En general, se produjo una anafilaxia asociada al tratamiento, pero no grave, que requirió adrenalina. Para otros tres participantes, ni siquiera se pudo alcanzar la dosis objetivo, tuvieron que volver a bajar a 300 mg/día, pero pudieron permanecer en el estudio. No hubo abandonos ni acontecimientos adversos graves en el grupo de dosis baja de mantenimiento.
Durante la fase en la que todos los participantes recibieron 300 mg/día (es decir, tanto los cruzados como los pacientes ya tratados con AR101 al principio), se produjo un efecto secundario asociado al tratamiento cada 80 días de media. Con una titulación alta posterior, la tasa se mantuvo relativamente estable (una reacción adversa cada 102 días), mientras que con una dosificación baja disminuyó notablemente con el tiempo (una reacción adversa cada 625 días). No hubo efectos secundarios graves asociados al tratamiento en ninguno de los dos grupos.
Conclusión de los autores: El AR101 parece adecuado para la terapia de mantenimiento, especialmente a la dosis más baja, ya que la tolerabilidad es buena e incluso mejora en el curso. La mayoría de los efectos secundarios son problemas gastrointestinales leves, normalmente controlables, que aparecen al principio del proceso de tratamiento. Está en marcha el correspondiente ensayo de fase III denominado PALISADE, cuyo objetivo es aclarar definitivamente el perfil beneficio-riesgo de la dosis de mantenimiento más baja. Estudios anteriores [2–4] indican que se puede lograr un alto grado de desensibilización con una administración diaria de 300 mg de proteína de cacahuete. En algunos casos, los pacientes de estos estudios toleraron hasta 5000 mg tras al menos un año de terapia de mantenimiento. Por lo tanto, es posible que el efecto del AR101 pueda incluso aumentar con el tiempo.
Los análisis de biomarcadores de la fase de mantenimiento prolongado, también presentados en el congreso, indican asimismo que el AR101 reduce los niveles de IgE específicos del cacahuete, pero aumenta los correspondientes niveles de IgG4, que se discuten como protectores en las alergias.
Noticias sobre SLIT como prevención del asma
La inmunoterapia sublingual (SLIT) con Grazax® está aprobada como terapia modificadora de la enfermedad para la rinitis y la conjuntivitis inducidas por el polen de gramíneas en pacientes adultos con prick test positivo y/o prueba de IgE específica positiva al Phleum pratense (hierba timotea). También puede administrarse a niños a partir de los cinco años, pero sólo tras una cuidadosa indicación. Un comprimido de Grazax® contiene 75.000 SQ-T (unidad de actividad biológica). Dado que la sustancia se considera un modificador de la enfermedad, se inició el denominado ensayo GAP (Grazax® Asthma Prevention) para comprobar si la administración diaria recomendada durante tres años también puede reducir significativamente el riesgo de progresión (por ejemplo, del asma) en comparación con el placebo. El periodo de seguimiento abarcó otros dos años.
En el estudio doble ciego aleatorizado participaron 812 niños de once países europeos de entre cinco y doce años con rinoconjuntivitis alérgica relacionada con el polen de gramíneas. No se les permitió mostrar ningún signo de asma (ni siquiera en su historial médico). Durante las dos temporadas de polen de gramíneas anteriores, tuvieron que haber recibido tratamiento sintomático.
Los resultados principales del estudio presentado en el congreso mostraron que el comprimido SLIT redujo la probabilidad de padecer síntomas de asma (como respiración sibilante, opresión torácica, falta de aire o tos durante más de diez días) o el uso de medicación para el asma en un significativo 34% tras el periodo total de cinco años en comparación con el placebo (OR 0,66; p<0,05). Este beneficio en comparación con el placebo fue significativo a partir del segundo año y se mantuvo durante todo el periodo con reducciones del riesgo relativo del 36-50%. Apareció durante todo el año en el seguimiento de dos años.
A lo largo de los cinco años -como era de esperar y en línea con estudios anteriores- también redujo los síntomas de la rinoconjuntivitis inducida por el polen de gramíneas hasta en un tercio (p<0,005 para los cinco años completos). La medicación correspondiente tuvo que tomarse con mucha menos frecuencia. Los autores destacaron que el efecto positivo se mantuvo durante los dos años restantes tras los tres años de terapia, lo que confirma de nuevo claramente el beneficio de la inmunoterapia en la rinoconjuntivitis alérgica.
En lo que no difirieron los grupos fue en el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de asma (definido como daño reversible de la función pulmonar). El verum no fue superior al placebo en este aspecto, algo bastante notable, ya que éste era el principal criterio de valoración del estudio.
Fuente: Congreso de la EAACI, 11-15 de junio de 2016, Viena
Literatura:
- Bird JA, et al: La eficacia del AR101, un fármaco derivado del cacahuete para inmunoterapia oral (OIT), se mantiene y la tolerabilidad aumenta con una terapia de mantenimiento a dosis bajas. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(2): AB408.
- Jones SM, et al: Eficacia clínica y regulación inmunológica con inmunoterapia oral con cacahuete. J Allergy Clin Immunol 2009 ago; 124(2): 292-300, 300.e1-97.
- Cronin J, et al: La inmunoterapia oral de mantenimiento con dosis bajas de cacahuete puede producir una falta de respuesta sostenida. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): AB103.
- Vickery BP, et al: Alta tasa de falta de respuesta sostenida con la inmunoterapia oral con cacahuete de intervención temprana. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(2): AB155.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(4): 42-43
