Noticias sobre la fibrilación auricular

En un simposio sobre arritmias cardiacas celebrado en el Hospital Cantonal de Winterthur se debatió sobre la epidemiología, el diagnóstico y la evaluación de riesgos de la fibrilación auricular. Además, se debatió la situación de los estudios sobre los anticoagulantes orales directos y se abordó la situación actual del desarrollo de antídotos. Además, se hizo hincapié en las ventajas e inconvenientes del control de la frecuencia y el ritmo.

La fibrilación auricular (FA) es una arritmia auricular (taquicardia) totalmente arrítmica que dura más de 30 segundos. A menudo hay un parpadeo irregular de la línea de base, las ondas P no son detectables. El ECG de superficie muestra intervalos RR irregulares (arritmia absoluta) sin patrón repetitivo. Las hospitalizaciones son frecuentes en la FVC y el riesgo de muerte aumenta significativamente (un 50% en los hombres y un 90% en las mujeres según la cohorte de Framingham [1]). También existe el riesgo de sufrir un ictus (incluida una hemorragia), que en ese caso suele ser especialmente grave. En general, los hombres se ven afectados ligeramente más a menudo que las mujeres y la prevalencia aumenta bruscamente con la edad. El claro factor predisponente número 1 es la hipertensión.

En el caso de la FVC, lo primero que debe hacerse es un diagnóstico correcto, seguido de la prevención de los acontecimientos tromboembólicos. Además del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares concomitantes (el control de la hipertensión es central), la reducción de los síntomas y el control del ritmo y la frecuencia son objetivos terapéuticos. Según el Prof. Dr. med. André Linka, Jefe de Cardiología del Hospital Cantonal de Winterthur, se puede decir lo siguiente sobre el diagnóstico y el tratamiento inicial: Si se sospecha de una FVC, se utiliza el ECG para la documentación (en caso de terapia con fármacos antiarrítmicos, también deben realizarse controles regulares del ECG durante el curso del tratamiento). Los síntomas pueden cuantificarse mediante puntuaciones (por ejemplo, la puntuación EHRA). Además, debe realizarse una historia clínica y una exploración física detalladas específicas de la arritmia. “Básicamente, todos los pacientes necesitan también un ecocardiograma”, afirma el Prof. Linka.

Evaluación del riesgo: equilibrar el riesgo de ictus y hemorragia

La puntuación CHADS2 se utiliza para una evaluación inicial sencilla del riesgo de tromboembolia en la FVC. Si es de al menos 2 puntos, está indicado el uso de anticoagulación oral (ACO) con un INR objetivo de 2,0-3,0. Siempre debe tenerse en cuenta el riesgo de hemorragia (cuantificable con la puntuación de riesgo HAS-BLED). Si la puntuación CHADS2 es inferior a 2, se utiliza la puntuación CHA2DS2-VASc. Esto permite una diferenciación algo más fina en los pacientes con un riesgo bajo de ictus y permite así una mejor estratificación del riesgo en caso necesario. Con una puntuación de 1, se utiliza OAK o aspirina 75-325 mg/día, siendo preferible OAK en todos los casos. Si el valor es 0, o bien no es necesario ningún tratamiento antitrombótico (preferencia) o bien se utiliza aspirina en la dosis mencionada.

Situación del estudio sobre la anticoagulación

Según el Dr. med. Thomas Lehmann, médico jefe del Centro de Medicina de Laboratorio del Hospital Cantonal de St. Gallen, el tromboembolismo venoso (TEV) es un problema importante del sistema sanitario moderno: sólo en Europa, un buen medio millón de muertes al año están asociadas al TEV, por lo que la mortalidad es muchas veces mayor que, por ejemplo, con el cáncer de mama o de próstata (aprox. 60-90 000) [2].

Los anticoagulantes orales directos (DOAK) pueden considerarse la terapia estándar para la FVC. Una visión general de los estudios (RE-LY [3], ROCKET-AF [4], ARISTOTLE [5], ENGAGE AF [6]) muestra que los DOAc no son inferiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la prevención del ictus y la embolia sistémica e incluso son superiores en algunos casos. También se producen menos hemorragias intracraneales con los DOAK que con la warfarina. Las hemorragias graves también se producen con una frecuencia significativamente menor, excepto con rivaroxabán y dabigatrán 2× 150 mg/día.

En la prevención de la recurrencia de la TEV o de la muerte asociada a la TEV en pacientes con TEV aguda, los DOAK no son inferiores a la terapia convencional (AVK, precedida de heparina) y tienden a producir menos hemorragias. Los estudios en cuestión se denominan Hokusai-VTE [7], AMPLIFY [8], EINSTEIN-DVT [9], -PE [10] y RECOVER [11], -II [12]. Dado que el rivaroxabán y el apixabán difieren significativamente de los comparadores en cuanto a la incidencia de hemorragias graves -como muestran AMPLIFY y EINSTEIN-PE (así como el análisis agrupado de EINSTEIN)-, estos dos tienen un beneficio clínico neto global mejorado. Los estudios de extensión como AMPLIFY-EXT [13], EINSTEIN [9] y RE-SONATE [14] también demostraron un beneficio significativo de la profilaxis prolongada de la TEV con DOAK (en comparación con el placebo). La tasa de hemorragias graves no aumentó en absoluto o sólo ligeramente. En este sentido, el apixabán mostró el mejor perfil beneficio-riesgo en la profilaxis de la TEV a largo plazo.

DOAK y hemorragia aguda

Si se quiere tratar las complicaciones hemorrágicas (cerebrales) con apixaban, dabigatran, rivaroxaban y edoxaban, surge el problema de que aún no se dispone de un antídoto específico. En abril de 2014 comenzó el denominado estudio RE-VERSE AD, que actualmente está reclutando pacientes en más de 35 países de todo el mundo. Está investigando el idarucizumab, destinado a invertir el efecto anticoagulante del dabigatrán (los datos provisionales publicados a finales de junio de 2015 [15] son prometedores). Anteriormente, un estudio presentado en el Congreso de la AHA de 2013 demostró que la inyección de idarucizumab tenía un efecto rápido, completo y sostenido contra la anticoagulación con dabigatrán en voluntarios sanos (visible en la medición de dTT[diluted thrombin time]).

También ofrece una solución prometedora el nuevo antídoto Andexanet alfa, que actúa como una especie de “cebo” para los inhibidores del Factor Xa en la sangre. La molécula recombinante se parece al factor Xa humano, pero no tiene su función coagulante. De este modo, “atrae” al agente anticoagulante que circula por la sangre y se une a él con gran afinidad y de forma competitiva. La anticoagulación se invierte rápidamente, ya que los inhibidores ya no son capaces de acoplarse al factor Xa humano y bloquearlo. Andexanet alfa antagoniza el efecto de los tres inhibidores del factor Xa conocidos y de la enoxaparina, por tanto, rápidamente y sin acontecimientos trombóticos. Actualmente está en marcha un amplio programa de fase III denominado ANNEXA™ (en el Congreso de la ACC se presentaron nuevos resultados sobre ANNEXA-R, véase CARDIOVASC 3/2015).

Control del ritmo frente a la frecuencia

Según el Dr. med. Holger Stöckel, médico jefe de cardiología del Hospital Cantonal de Winterthur, el objetivo del tratamiento farmacológico de la FVC puede ser el control del ritmo o de la frecuencia. El ensayo AFFIRM ha demostrado que el control del ritmo no proporciona un beneficio para la supervivencia frente al control de la frecuencia. Tanto las muertes vasculares como las cardiacas se produjeron con igual frecuencia en ambos grupos, e incluso aumentó significativamente la tasa de muertes por causas no cardiovasculares. “Presumiblemente, el uso más frecuente de fármacos antiarrítmicos en el grupo de mantenimiento del ritmo fue la causa del aumento de la mortalidad no cardiovascular”, afirma el Dr. Stöckel. Por ello, en un seguimiento realizado unos años después, se concluyó que el ritmo sinusal, pero no el uso de fármacos antiarrítmicos, se asociaba a un menor riesgo de mortalidad. Preservar el ritmo sinusal sin el uso de fármacos antiarrítmicos potencialmente peligrosos es probablemente mejor.

Siempre se recomienda aclarar posibles enfermedades cardiacas antes de iniciar la terapia farmacológica. El tratamiento depende entonces de la enfermedad subyacente y de los síntomas. En principio, sólo debe utilizar medicamentos que conozca bien (los betabloqueantes como medicación básica). El paciente debe ser informado de los posibles efectos secundarios. El seguimiento del progreso también permite ajustar la terapia.

La conversión suele ser el objetivo del primer acto. Para los pacientes sin síntomas, el control de la frecuencia puede ser suficiente (los medicamentos aprobados para este fin son el metoprolol, el bisoprolol, el verapamilo, el diltiazem y la digoxina). En caso de que la conversión se realice para un FVC de nueva aparición, existen dos opciones: Los pacientes de urgencia hemodinámicamente inestables y los candidatos seleccionados por el médico se someten a cardioversión eléctrica. Los pacientes hemodinámicamente estables reciben fármacos antiarrítmicos en función de la presencia y gravedad de la cardiopatía estructural. Encontrará información detallada al respecto en las Directrices del CES 2012 [16]. La flecainida, la amiodarona, el sotalol y la dronedarona se utilizan para mantener el ritmo sinusal. Los aspectos importantes en la manipulación de los medicamentos se muestran en la Tabla 1.
 

En pacientes sintomáticos con fibrilación auricular, la ablación con catéter puede ofrecerse tras un tratamiento farmacológico antiarrítmico ineficaz/mal tolerado o como alternativa. El aislamiento de las venas pulmonares se realiza mediante radiofrecuencia o crioablación en pacientes con fibrilación auricular paroxística y también persistente. En un centro experimentado y con una evaluación cuidadosa del perfil de riesgo-beneficio (edad, enfermedades concomitantes, etc.), la ablación de la fibrilación auricular produce buenos resultados: En un estudio aleatorizado de 2014 [17], la ablación (por radiofrecuencia) como terapia de primera línea funciona significativamente mejor en comparación con los fármacos antiarrítmicos. El criterio de valoración primario fue el tiempo transcurrido hasta la primera taquiarritmia auricular documentada de más de 30 s. Duración. Los criterios de valoración secundarios incluían la recurrencia de dichos acontecimientos.

En raras ocasiones (1%), puede producirse un taponamiento pericárdico que requiera drenaje. También se produce un AIT o un ictus en aproximadamente el 1% de los casos. Una complicación temida, la fístula atrioesofágica, se encuentra muy raramente (0,03%). Las recaídas, por su parte, se producen en un 20-50% de los casos.

Fuente: “Rund ums Vorhofflimmern”, Simposio Herzrhythmusstörungen II, 11 de junio de 2015, Winterthur

Literatura:

1. Benjamin EJ, et al: Impacto de la fibrilación auricular en el riesgo de muerte: el estudio Framingham Heart Study. Circulation 1998 Sep 8; 98(10): 946-952.
2. Cohen AT, et al: Tromboembolismo venoso (TEV) en Europa. El número de episodios de TEV y la morbilidad y mortalidad asociadas. Thromb Haemost 2007 oct; 98(4): 756-764.
3. Connolly SJ, et al: Dabigatrán frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2009 Sep 17; 361(12): 1139-1151.
4. Patel MR, et al: Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilación auricular no valvular. N Engl J Med 2011 Sep 8; 365(10): 883-891.
5. Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.
6. Giugliano RP, et al: Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.
7. Investigadores Hokusai-VTE: Edoxaban frente a warfarina para el tratamiento del tromboembolismo venoso sintomático. N Engl J Med 2013 Oct 10; 369(15): 1406-1415.
8. Agnelli G, et al: Apixaban oral para el tratamiento del tromboembolismo venoso agudo. N Engl J Med 2013 Ago 29; 369(9): 799-808.
9. Investigadores de EINSTEIN: rivaroxaban oral para el tromboembolismo venoso sintomático. N Engl J Med 2010 Dic 23; 363(26): 2499-2510.
10. Investigadores EINSTEIN-PE: Rivaroxaban oral para el tratamiento de la embolia pulmonar sintomática. N Engl J Med 2012 abr 5; 366(14): 1287-1297.
11. Schulman S, et al: Dabigatrán frente a warfarina en el tratamiento del tromboembolismo venoso agudo. N Engl J Med 2009 dic 10; 361(24): 2342-2352.
12. Schulman S, et al: Tratamiento del tromboembolismo venoso agudo con dabigatrán o warfarina y análisis agrupado. Circulation 2014 Feb 18; 129(7): 764-772.
13. Agnelli G, et al: Apixaban para el tratamiento prolongado de la tromboembolia venosa. N Engl J Med 2013 Feb 21; 368(8): 699-708.
14. Schulman S, et al: Uso prolongado de dabigatrán, warfarina o placebo en el tromboembolismo venoso. N Engl J Med 2013 Feb 21; 368(8): 709-718.
15. Pollack CV, et al: Idarucizumab para la reversión del dabigatrán. NEJM 2015 22 de junio. DOI: 10.1056/NEJMoa1502000 (Epub ahead of print).
16. Camm AJ, et al: Actualización centrada de 2012 de las directrices de la ESC para el tratamiento de la fibrilación auricular. Revista Europea del Corazón 2012; 33: 2719-2747.
17. Morillo CA, et al: Ablación por radiofrecuencia frente a fármacos antiarrítmicos como tratamiento de primera línea de la fibrilación auricular paroxística (RAAFT-2): un ensayo aleatorizado. JAMA 2014 Feb 19; 311(7): 692-700.

PRÁCTICA GP 2015; 10(9): 40-42