A pesar de la intensa investigación y de los grandes avances en la identificación de las manifestaciones de la demencia, aún no se han explicado sus causas reales. El Foro de la Demencia de Basilea 2017 ofreció una actualización de los pequeños pasos y los grandes enfoques de investigación.
La investigación terapéutica actual sobre el Alzheimer se centra en la identificación de la enfermedad antes de la aparición de los síntomas: el diagnóstico preclínico del Alzheimer debería permitir iniciar el tratamiento lo antes posible. El principal foco de atención sigue siendo el amiloide-β, así resumió la situación conocida el Prof. Reto W. Kressig, del Hospital Felix Platter y la Universidad de Basilea. Según los resultados de las investigaciones disponibles hasta el momento, aún no está del todo claro si el enfoque amiloide tiene algún efecto sobre el rendimiento cerebral.
La prolongación de la calidad de vida se ve respaldada por la terapia sintomática disponible en la actualidad (véase más adelante). Sin embargo, como reflejaron unánimemente los ponentes del acto, los diagnósticos preclínicos de Alzheimer mediante cambios en los biomarcadores son vulnerables, no sólo desde el punto de vista médico, sino también ético: ¿cómo reaccionará el paciente y qué significa esto para su calidad de vida? ¿Cómo afronta el medio ambiente un diagnóstico así? Bergen diagnósticos preclínicos el riesgo de discriminación – para plantear sólo algunas preguntas [1].
En el campo de la terapia sintomática, Kressig no pudo recomendar nada nuevo, pero los datos sobre el ginkgo se han puesto al día y, según Kressig, junto con los inhibidores de la colinesterasa, representan una opción en las fases tempranas de la demencia (aunque debe tenerse en cuenta la dosis de 1×240 mg/día). La dosis del inhibidor de la colinesterasa (rivastigmina) puede aumentarse de nuevo al cabo de seis meses como muy pronto y combinarse con memantina si el valor MMSE es <20 – ésta es su recomendación general. Sobre la cuestión de si es aconsejable iniciar la terapia con un preparado de ginkgo en la fase preclínica, Kressig se refirió al estudio GuidAge, que demostró que los pacientes de alto riesgo se benefician de un largo periodo de tratamiento con ginkgo [2]. El cumplimiento debe darse, como mínimo, durante cuatro años.
Puntuaciones de la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA)
En su conferencia, el Prof. Andreas U. Monsch, Memory Clinc, Felix Platter Spital, Basilea, profundizó en la detección precoz y la puntuación. En la revista Hausarzt Praxis, Monsch et al. ya presentó en detalle las herramientas “BrainCheck” y “BrainCoach” [3]. La investigación actual está dedicada al método de evaluación “Evaluación Cognitiva de Montreal” (MoCA), que supuestamente proporciona resultados más precisos que los procedimientos de prueba convencionales. El umbral para el deterioro neurocognitivo leve es de 25/26 según el estándar MoCA [4]. En un estudio de normalización realizado por la Clínica de la Memoria con otras universidades de habla alemana con 283 personas manifiestamente sanas, éstas obtuvieron de media tres puntos menos en el MoCA en comparación con el MMSE [5]. Las personas sanas sometidas a la prueba tenían una puntuación de al menos 27 en el MMSE y de al menos 85 en la puntuación total CERAD-NAB (CERAD-NAB = The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease Neuropsychological Assessment Battery) Resulta alarmante que casi un tercio de las personas sometidas a la prueba estuvieran por debajo del umbral oficial del MoCA. Basándose en estos resultados, el profesor Berres, de la Universidad de Ciencias Aplicadas de Coblenza, incluyó estadísticamente la edad, la educación y el sexo en la evaluación. Los efectos prácticos se ejemplifican en la tabla 1 : Una mujer de 90 años con siete años de educación y una puntuación MoCA bruta de 26 llega a una puntuación MoCA estadística estándar de +1,03. Una mujer de 65 años con 20 años de educación y también una puntuación bruta MoCA de 26 llega a un valor de -1,33, es decir, patológico.
Está previsto que en el curso posterior del proyecto se proporcionen tablas de evaluación que muestren en qué rango de resultados puede evaluarse un estatus. Por ejemplo, queda claro que para la mujer de 65 años con 20 años de educación, un valor MoCA de 26 está justo por debajo del valor que debería alcanzar, mientras que la mujer de 90 años con un valor MoCA de 20 aún puede clasificarse como sana.
Perspectivas: Tras la validación del estudio del test MoCA en la Clínica de la Memoria, se avanzará en el análisis de las subpuntuaciones para poder reconocer patrones específicos. Está prevista su publicación en un sitio web www.mocatest.ch.
Demencia y neuroimagen
PD Dr. med. Paul G. Unschuld, Zúrich, subrayó el papel de la imagen en la investigación actual sobre la demencia. En la enfermedad de Alzheimer, la atención se centra en dos características patológicas: la acumulación extracelular de amiloide-β en forma de placas, que puede detectarse décadas antes de que aparezcan los primeros síntomas, y la acumulación intracelular de tau patológica en neurofibrillas, que se correlaciona con la neurogeneración – entonces es visible una clara pérdida de tejido cerebral en los afectados. La tabla 2 ofrece una visión general de los biomarcadores relevantes para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, que Jeffrey Cunnings extrajo de los ensayos clínicos mundiales registrados en la base de datos ClinicalTrials.gov [6]. De estos ocho marcadores, cuatro son detectables mediante técnicas de imagen.
Existen biomarcadores de medicina nuclear y biomarcadores de medicina no nuclear: estos últimos incluyen la RMNv (=imagen de resonancia magnética volumétrica), que puede utilizarse para detectar la pérdida de volumen como resultado de la neurodegeneración. Los procedimientos de medicina nuclear incluyen, por ejemplo, la FDG (=fluorodeoxiglucosa) – PET (=tomografía por emisión de positrones), que permite extraer conclusiones sobre la integridad sináptica e identifica patrones específicos de la enfermedad con una evaluación asistida por ordenador, o la detección de amiloide-β y tau hiperfosforilada mediante trazadores PET adecuados.
Un nuevo campo de aplicación de las técnicas de imagen es el estudio y la exploración de nuevos procesos fisiopatológicos que podrían conducir a la demencia; un ejemplo de ello es el estudio de la acumulación de hierro en el cerebro que envejece [7].
Es posible que en el futuro se disponga cada vez más de tecnologías que permitan extraer conclusiones sobre los cambios metabólicos locales que se asocian a la pérdida de memoria en la vejez. Una de estas técnicas es la imagen espectroscópica por resonancia magnética (MRSI), que permite la medición específica de tejido del glutamato, el N-acetilaspartato, pero también del GABA y el mioInsoitol [8].
Otra técnica nueva es la corrección en tiempo real de las perturbaciones del campo fisiológico, causadas, por ejemplo, por la respiración, el movimiento o los latidos del corazón del paciente examinado. Esta técnica permite estudiar el cerebro con una resolución espacial especialmente alta y, de este modo, explorar más a fondo el significado de los cambios más tempranos.
Fuente: VI Foro de la Demencia de Basilea, 16 de noviembre de 2017
Oradores: Prof. Dr. med. Reto W. Kressig, Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch, PD Dr. med. Paul G. Inocencia
Literatura:
- Karlawish J: Abordar los retos éticos, políticos y sociales de la enfermedad de Alzheimer preclínica. Neurology, 2011, 77(15); 1487-1493.
- Gschwind YJ, Bridenbaugh SA, Reinhard S, Granacher U, Monsch AU, Kressig RW: El extracto especial de Ginkgo biloba LI 1370 mejora la marcha de doble tarea en pacientes con DCL: un estudio exploratorio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Aging Clin Exp Res. 2017 Aug; 29(4): 609-619.
- Monsch AU, Ehrensperger MM, Thomann A: BrainCheck y BrainCoach en la medicina de familia, en: HAUSARZT PRAXIS 2017; 2 (12): 8-12.
- Nasreddine ZS, et al: Datos normativos para la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) en una muestra basada en la población. Am Geriatr Soc 2005; 53(4): 695-699.
- Thomann A, et al.: datos en archivo
- Cummings J, Lee G, et al: Alzheimer’s disease drug development pipeline: 2017. Alzheimer’s & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions 2017; 3: 367-384.
- Van Bergern JM, Li X, Hua J, Schreiner SJ, Unschuld PG, et al: Colocalización del hierro cerebral con la beta amiloide en el deterioro cognitivo leve. Informes científicos, 2016; 6: 35514.
- Schreiner SJ, Kirchner T, Wyss M, Van Bergen JMG, Michels L, Gietl AF, Unschuld PG, et al.: El bajo rendimiento de la memoria episódica en sujetos de edad avanzada cognitivamente normales se asocia con un aumento del N-acetilaspartato de la materia gris del cíngulo posterior: un estudio de RMSI (1)H a 7 Tesla. Neurobiol Envejecimiento. 2016 Dic; 48: 195-203.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2018; 16(1): 42-45.
