A finales de marzo, más de 13’000 cardiólogos de todo el mundo se reunieron en Washington DC para presentar y debatir los últimos hallazgos científicos en el campo de la prevención, el diagnóstico y la terapia de las enfermedades cardiovasculares en la reunión anual del Colegio Americano de Cardiología (ACC).
Los aspectos científicos más destacados de este congreso incluyeron importantes áreas temáticas del campo de la terapia invasiva de las enfermedades cardiovasculares e incluyeron la terapia asistida por catéter de la estenosis grave de la válvula aórtica (TAVI), el tratamiento endovascular de la hipertensión arterial refractaria y el uso de antagonistas directos de la trombina durante la intervención coronaria percutánea primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. A continuación resumimos las principales conclusiones del estudio CoreValve U.S. Pivotal High-Risk, la investigación Simplicity HTN-3 y el estudio HEAT-PPCI (How Effective are Antithrombotic Therapies in PPCI).
Implantación de una válvula aórtica transcatéter con la bioprótesis CoreValve
La TAVI ha sido el tratamiento establecido para los pacientes inoperables con estenosis valvular aórtica grave sintomática desde que demostró un beneficio significativo en la supervivencia en una comparación aleatoria con la terapia farmacológica sola (mortalidad en PARTNER B: TAVI 30,7% frente a 50,7% con terapia farmacológica a un año, p<0,001). Además, la primera comparación aleatoria entre la sustitución valvular aórtica quirúrgica convencional y la TAVI (PARTNER A) demostró un resultado equivalente en pacientes seleccionados de alto riesgo (mortalidad en PARTNER A: TAVI 24,2% frente a 26,8% en cirugía a un año, p=0,44 [ITT]). Aunque esta comparación se realizó con la prótesis Edwards Sapien de primera generación expandible con balón, no se disponía previamente de datos comparables con la bioprótesis autoexpandible Medtronic CoreValve. Los resultados del estudio “CoreValve U.S. Pivotal” en pacientes seleccionados de mayor riesgo, que se publicaron en el New England Journal of Medicine al mismo tiempo que la presentación, eran aún más esperados. En la comparación aleatoria directa entre la TAVI con la prótesis autoexpandible CoreValve y la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica, se incluyeron 795 pacientes. Con un riesgo medio de mortalidad anticipada del 7,4%, según la puntuación de riesgo STS, las características clínicas de los dos grupos de pacientes estaban equilibradas: el 75% de los pacientes tenían una cardiopatía coronaria concomitante, el 13% de los pacientes habían sufrido un ictus previo y el 25% de los pacientes tenían antecedentes de infarto de miocardio. Todos fueron evaluados como pacientes de alto riesgo por un equipo cardiaco local y presentaban una clase III o IV de la NYHA en más del 85% de los casos. A los 30 días, se observó una tasa de mortalidad del 3,3 tras la TAVI y del 4,5% tras la sustitución abierta de la válvula aórtica, lo que fue significativamente inferior a lo previsto. Al cabo de un año, la terapia con catéter con la bioprótesis CoreValve fue significativamente superior a la cirugía en el criterio de valoración primario de mortalidad (14,2 frente a 19,1%, p=0,04) (Fig. 1) .
Complicaciones hemorrágicas potencialmente mortales (13,6 frente a 35,0%, p<0,001), empeoramiento agudo de la función renal (6,0 frente a 15,1%, p<0,001) y fibrilación auricular de nueva aparición (11,7 frente a 30,5%, p<0,001) fueron menos frecuentes en los pacientes TAVI en los primeros 30 días, mientras que las complicaciones vasculares (5,9 frente a 1,7%, p=0,003) y la implantación de marcapasos (19,8 frente a 7,1%, p<0,001) se observaron cada vez más. En cuanto a la incidencia de ictus cerebrales, no hubo diferencias entre las dos formas de terapia ni a los 30 días (4,9 frente a 6,2%, p=0,46) ni a los 12 meses (8,8 frente a 12,6%, p=0,10). Mientras que el gradiente transvalvular medio fue inferior (9± 4 mmHg frente a 12±7 mmHg, p<0,001) y el área del orificio de la válvula aórtica (1,91±0,5 cm2 frente a 1,57±0,5 cm2, p<0,001) fueron significativamente mayores un año después de la TAVI que después de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica, la regurgitación aórtica paravalvular moderada o grave fue más frecuente después de la TAVI (6,1%) en comparación con la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (0,5%, p<0,001).
En resumen, este estudio es el primero en indicar un beneficio de supervivencia de la TAVI sobre la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en pacientes seleccionados con mayor riesgo.
Denervación renal – Simplicity HTN-3
Siguiendo el concepto de simpatectomía quirúrgica no selectiva y el efecto terapéutico asociado de reducción de la presión arterial, la exitosa intervención con catéter con eliminación simpática selectiva en el sentido de la denervación renal fue presentada por el Dr. MP Schlaich en 2009. Los primeros estudios observacionales (Simplicity HTN-1 y HTN-2) mostraron resultados prometedores con una reducción sostenida de la presión arterial en pacientes con hipertensión arterial refractaria. Los resultados del estudio Simplicity HTN-3 se presentaron en el ACC 2014 y se publicaron simultáneamente a la presentación del congreso en el New England Journal of Medicine. El estudio Simplicity HTN-3 fue un ensayo ciego y aleatorizado en el que se comparó la denervación renal con catéter con un procedimiento simulado en el que sólo se utilizó la angiografía de la arteria renal. Se incluyó en el estudio a un total de 535 pacientes con hipertensión arterial refractaria, una presión arterial sistólica ambulatoria >160 mmHg y al menos tres clases diferentes de medicación antihipertensiva. Por término medio, los pacientes fueron tratados con cinco clases de sustancias diferentes, cuatro de las cuales ya se administraban en dosis máximas toleradas. Seis meses después de la aleatorización entre la denervación renal y el procedimiento simulado, se demostró una reducción de la presión arterial ambulatoria de 14,1±24 mmHg en el grupo de denervación y de 11,7±26 mmHg en el grupo de control. La diferencia media de 2,4 mmHg (IC del 95%: -6,9 a 2,1), sin embargo, no mostró diferencias significativas entre la denervación renal con el catéter Simplicity y el procedimiento de control (p=0,26) y, por tanto, ningún efecto medible del procedimiento sobre la presión arterial seis meses después de la inclusión en el estudio. (Fig. 2). El criterio de valoración primario de seguridad del estudio -una combinación de muertes, insuficiencias renales graves, acontecimientos embólicos, complicaciones renovasculares y crisis hipertensivas- se produjo con una frecuencia similar en ambos grupos (denervación renal 4,0 frente al grupo de control 5,8%).
En vista de los resultados de estudios anteriores, el concepto terapéutico de la denervación renal se está reevaluando tras los resultados negativos de este estudio. Las limitaciones relativas a la experiencia de los cirujanos, los detalles técnicos sobre el catéter utilizado, el tratamiento farmacológico intensivo de la población de estudio seleccionada y la falta de pruebas in vivo de una denervación renal real requieren una investigación más profunda.
Bivalirudina frente a heparina durante la intervención coronaria percutánea primaria
La presentación del estudio HEAT-PPCI, que evaluó la seguridad y eficacia de la administración periprocedimiento de bivalirudina en comparación directa con la heparina en la intervención coronaria percutánea primaria en 1829 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, fue seguida con gran atención. En el estudio HORIZON AMI publicado en 2008, la bivalirudina fue superior a la heparina no fraccionada en combinación con antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa en cuanto a hemorragias graves, pero también en cuanto a acontecimientos cardiovasculares como muerte e infarto de miocardio. Mientras tanto, la práctica ha cambiado en el sentido de que los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa se utilizan con menos frecuencia, los nuevos antagonistas potentes de los receptores P2Y12 (ticagrelor, prasugrel) se emplean sistemáticamente en el infarto agudo de miocardio y el acceso radial se asocia a menos complicaciones hemorrágicas. En este contexto, el ensayo HEAT-PPCI comparó la heparina no fraccionada en una dosis estándar de 70 UI/kgKG directamente con la bivalirudina en forma de bolo de 0,75 mg/kgKG seguido de infusión. Los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa se permitieron como terapia de rescate en ambos grupos (14%). Más del 80% de los pacientes fueron tratados con un abordaje radial, se realizó una trombectomía mecánica en casi el 60%, el 85% de los pacientes recibieron nuevos antagonistas de los receptores P2Y12 y el 80% de los pacientes fueron tratados con un stent liberador de fármacos. El criterio de valoración primario fue un criterio de valoración compuesto de muerte, ictus, reinfarto y revascularización no planificada al cabo de un mes. En una comparación directa de los dos métodos terapéuticos, la administración de heparina no fraccionada durante la intervención coronaria primaria fue superior a la terapia con bivalirudina en lo que respecta al criterio de valoración primario (riesgo relativo 1,52; IC del 95%: 1,1-2,1; p=0,01). Especialmente los criterios de valoración reinfarto (bivalirudina 2,7 frente a heparina 0,9%) y revascularizaciones no planificadas (bivalirudina 2,7 frente a heparina 0,7%) fueron los responsables de esta diferencia. Además del criterio de valoración primario, al igual que en otros estudios con bivalirudina, se registró un mayor número de trombosis del stent (bivalirudina 3,4 frente a heparina 0,9%; RR 3,91; IC 95%: 1,6-9,5; p=0,001), mientras que las complicaciones hemorrágicas mayores no fueron diferentes entre los dos grupos de tratamiento (bivalirudina 3,5 frente a heparina 3,1%; RR 1,15; IC 95%: 0,7-1,9; p=0,59). (Fig. 3).
La falta de diferencias en el criterio de valoración de seguridad de hemorragias relevantes fue inesperada, ya que estudios comparativos anteriores han atribuido una mayor seguridad a la bivalirudina de acción corta en la prevención de complicaciones hemorrágicas durante o después de la ICP. La explicación de la falta de efecto de seguridad de la bivalirudina en comparación con la terapia con heparina podría encontrarse en la elevada tasa de intervenciones mediante acceso radial (80% de las intervenciones) en este estudio.
Prof. Dr. med. Stephan Windecker
Literatura:
- Adams DH, et al: Sustitución transcatéter de la válvula aórtica con una prótesis autoexpandible. N Engl J Med 2014; 370(19): 1790-1798.
- Smith CR, et al: Sustitución transcatéter frente a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en pacientes de alto riesgo. N Engl J Med 2011; 364(23): 2187-2198.
- Bhatt DL, et al: Un ensayo controlado de denervación renal para la hipertensión resistente. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.
- Esler MD, et al: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376(9756): 1903-1909.
- Stone GW, et al: Bivalirudina durante la ICP primaria en el infarto agudo de miocardio. N Engl J Med 2008; 358(21): 2218-2230.
- Shahzad A, Stables R: ICPP HEAT – ¿Cuál es la eficacia de las terapias antitrombóticas en la ICPP? Heparina frente a bivalirudina en la ICPP. presentado en el ACC 2014 en Washington, DC 2014.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 14-17
