Aunque la adrenalina se considera el tratamiento de elección para la anafilaxia, los antihistamínicos o los corticosteroides se utilizan con mucha más frecuencia en la situación aguda. Los últimos resultados de la investigación y las recomendaciones al respecto se debatieron en el congreso anual de la Sociedad Suiza de Alergología e Inmunología (SGAI) en Davos.
(rs) En vista de las nuevas directrices de la Academia de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), se resumieron en revisiones sistemáticas las pruebas actuales sobre epidemiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de la alergia alimentaria y la anafilaxia.
Sólo tres estudios cumplieron los criterios de inclusión de la revisión sistemática sobre la epidemiología de la anafilaxia, por lo que es probable que su importancia sea limitada [1]. Basándose en los estudios disponibles, se calcula que la prevalencia global de la anafilaxia en Europa es superior al 0,3%. Resultó que la incidencia de la anafilaxia había aumentado globalmente durante los periodos estudiados (1990-1991, 2000-2001). Sin embargo, la estratificación por edades mostró que había un aumento de la anafilaxia, especialmente en el grupo de niños de 0 a 4 años. Para el diagnóstico de la anafilaxia, el Prof. Dr. med. Phillipe Eigenmann, del Hospital Infantil Universitario de Ginebra, recomendó los criterios clínicos publicados en 2006 por Sampson et al. [2]. Éstas tienen en cuenta los diferentes síntomas de la anafilaxia en adultos y niños.
Por temor a un colapso circulatorio inminente, en los adultos con anafilaxia aguda se suele prestar especial atención a la tensión arterial. Por el contrario, la anafilaxia en niños se presenta más a menudo con síntomas respiratorios o gastrointestinales. “Es muy posible que la anafilaxia en los niños comience con molestias gastrointestinales, seguidas de síntomas cutáneos y después respiratorios”, afirmó el alergólogo en el congreso anual de la SGAI. Esta es la razón por la que el control de la saturación de oxígeno es más importante que el control de la tensión arterial en los niños.
Diferentes grupos de pacientes
La Dra. Estelle Simons, de la Universidad de Manitoba, señaló las características de la anafilaxia en los distintos grupos de edad. Se conocen casos graves, a veces mortales, sobre todo en adolescentes. Las razones residen en el comportamiento de los jóvenes, que aceptan la exposición a los desencadenantes por razones sociales, entre otras. Otra causa es la falta de medicamentos de emergencia para llevar con ellos. Se observaron cursos mortales especialmente en adolescentes que padecían asma grave no controlada.
Las mujeres embarazadas y las personas mayores también se encuentran entre los grupos más vulnerables. En las personas mayores, la anafilaxia puede ser el desencadenante de un infarto de miocardio o de arritmias. La anafilaxia en el embarazo es potencialmente mortal y puede provocar daños neurológicos graves o la muerte tanto de la madre como del niño.
Desencadenantes comunes
Los principales desencadenantes identificados en la revisión sistemática fueron los alimentos, los fármacos, las picaduras de insectos y el látex. La frecuencia de las reacciones anafilácticas a los alérgenos específicos varió mucho en los distintos estudios.
“También se puede afirmar por experiencia práctica que las alergias alimentarias se observan con mayor frecuencia en los niños”, afirma el profesor Eigenmann. Uno de los estudios incluidos identificó la leche de vaca como la causa más común de anafilaxia en niños. Los desencadenantes habituales son también los cacahuetes y otros frutos secos como las avellanas, así como los alimentos que provocan alergia cruzada al látex. Los estudios sobre los desencadenantes farmacológicos mostraron un alto riesgo para el plasma sanguíneo y la penicilina i.v. Las reacciones anafilácticas al veneno de insectos se produjeron con mayor frecuencia tras las picaduras de abeja. Las personas que también padecían una enfermedad atópica tenían un mayor riesgo de sufrir una reacción sistémica.
Gestión de la anafilaxia
La revisión sistemática sobre el tratamiento agudo y a largo plazo de la anafilaxia se basa en un análisis de 55 estudios [3]. De ellos, 15 estudios investigaron la eficacia de la adrenalina en el tratamiento agudo de la anafilaxia. “Éstos demostraron que el uso rápido de adrenalina puede reducir la incidencia de anafilaxia mortal”, afirmó el profesor Eigenmann.
Los principales factores de riesgo de un desenlace letal fueron la enfermedad asmática preexistente, el retraso, el uso incorrecto o la no utilización del autoinyector. Los autores recomiendan prescribir jeringas precargadas que contengan 0,3 mg de adrenalina en niños con un peso corporal igual o superior a 25 kg. Por debajo de este límite, en Suiza existen jeringuillas precargadas con 0,15 mg de adrenalina. Debido a su buena absorción, la inyección en el músculo del muslo (Musc. vastis lateralis) se recomienda tanto en adultos como en niños. Una cuestión importante en la revisión fue la necesidad de una segunda inyección de adrenalina. Como demostró un estudio, las inyecciones múltiples de adrenalina fueron especialmente necesarias en personas que padecían asma adicional. “Pero eso no significa que haya que recetar más de un autoinyector a todos estos pacientes”, afirma el profesor Eigenmann. El aumento del peso corporal per se no se asoció con la inyección repetida de adrenalina, como demostró un estudio presentado por el Prof. Simons.
La adrenalina está recomendada en las directrices así como por la OMS para el tratamiento de primera línea de la anafilaxia aguda. Sin embargo, la práctica parece bastante diferente, como demostró una evaluación del registro de anafilaxia con datos alemanes, austriacos y suizos: Sólo el 13% de los afectados recibieron inyecciones de adrenalina independientemente del desencadenante de la reacción anafiláctica – la mayoría de ellas i.v. Se estima que la mitad de los afectados fueron tratados principalmente con antihistamínicos y corticoides (Fig. 1) [4]. El tratamiento se vio influido por la edad del paciente, así como por el desencadenante de la anafilaxia. Especialmente los niños y los adultos jóvenes recibieron antihistamínicos y corticosteroides con mayor frecuencia, lo que se atribuyó en parte a la opción de aplicación oral. La anafilaxia por alimentos y fármacos dio lugar a un aumento del tratamiento con corticosteroides y antihistamínicos, mientras que las picaduras de insectos se trataron con más frecuencia con adrenalina.
Aunque los antihistamínicos y los corticosteroides se utilizan habitualmente en el tratamiento agudo de la anafilaxia, no existen estudios que demuestren el beneficio de este enfoque. Dos revisiones Cochrane sobre antihistamínicos H1 y corticosteroides concluyeron que ninguno de los trabajos identificados cumplía los criterios de inclusión requeridos de un ensayo controlado aleatorio. Sólo se encontraron pruebas limitadas para el uso de bloqueadores H2. Se llegó a conclusiones similares en la revisión sistemática de la EAACI sobre el tratamiento de la anafilaxia.
El conocimiento regional es esencial
“Lo más importante para el médico generalista es conocer bien las características regionales que pueden contribuir a desencadenar la anafilaxia (como un elevado número de apicultores) y a sus pacientes en general”, afirmó el profesor Eigenmann. Dirigiéndose a los alergólogos, afirmó: “Es importante que formemos a padres, escuelas, otras instituciones y personas implicadas en el cuidado de los niños en el manejo de la anafilaxia”. Esto incluye también el manejo de la medicación de emergencia. “Por miedo a causar dolor a los niños, muchos padres no son capaces de utilizar el autoinyector”, afirma el profesor Eigenmann. “En Suecia, por tanto, se permite a los padres practicar la inyección con el autoinyector utilizado bajo supervisión”. Los ensayos iniciales con este procedimiento en el Hospital Universitario de Ginebra han sido positivos.
Fuente: Congreso Anual de la Sociedad Suiza de Alergología e Inmunología (SGAI/SSAI) y Reunión Mundial sobre Regulación Inmunitaria (WIM), 20-21 de marzo de 2014, Davos.
Literatura:
- Panesar SS, et al: La epidemiología de la anafilaxia en Europa: una revisión sistemática. Alergia 2013 nov; 68(11): 1353-1361.
- Sampson HA, et al: Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report–Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006 Feb; 117(2): 391-397.
- Dhami S, et al: Manejo de la anafilaxia: una revisión sistemática. Alergia 2014 feb; 69(2): 168-175.
- Grabenhenrich L, et al: Aplicación de las directrices de gestión de la anafilaxia: un estudio basado en registros. PLoS One 2012; 7(5): e35778.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(2): 39-41
