Existen numerosos procedimientos para el tratamiento de las cicatrices patológicas. Aún no existe un remedio patentado para deshacerse de estas alteraciones cutáneas. Los enfoques individuales e interdisciplinarios son los más prometedores. Este es también un mensaje central de la nueva directriz publicada este año.
La indicación de tratamiento se da cuando los pacientes sufren picor o dolor, así como limitaciones funcionales y deterioro de la calidad de vida relacionados con aspectos estéticos potencialmente estigmatizantes. A menudo son necesarias varias sesiones y una combinación de distintos procedimientos para tratar las cicatrices con eficacia. La nueva versión de la directriz s2k sobre la terapia de cicatrices patológicas publicada este año ha sido elaborada bajo los auspicios del Prof. Dr. med. Alexander Nast, de la Clínica de Dermatología, Venereología y Alergología de la Charité Universitätsmedizin de Berlín. Como principio general de tratamiento, se recomienda adaptar la terapia a las necesidades individuales de cada paciente (resumen 1). También existe un alto grado de consenso en cuanto a la recomendación de modificar la estrategia terapéutica si no se obtiene un resultado terapéutico satisfactorio al cabo de tres a seis tratamientos o de tres a seis meses.
Algoritmos de tratamiento de las cicatrices hipertróficas frente a los queloides
En la directriz actualizada, se formula un algoritmo para los queloides y las cicatrices hipertróficas y se someten a evaluación las medidas individuales. Existen varios instrumentos de medición para evaluar el éxito del tratamiento, que también se utilizan en los ensayos clínicos (recuadro).
En el caso de las cicatrices hipertróficas , que están asociadas a la tensión, se aconseja el alivio quirúrgico de la tensión mediante una flapplastia local o un injerto. Si el componente estético está en primer plano, se sugiere la escisión y, en función de la relación riesgo-beneficio, una terapia tópica conservadora posterior. Para las cicatrices grandes o diseminadas, se puede recurrir a la compresión, el láser o la micropunción, así como a un tratamiento tópico conservador adicional si es necesario. Si las cicatrices son más pequeñas, existe una amplia gama de métodos posibles, que también pueden utilizarse en combinación: Inyección de acetónido de triamcinolona (TAC), crioterapia, compresión, tratamiento con láser ablativo o no ablativo y, posiblemente, terapia tópica conservadora adicional. Si estos métodos de tratamiento fracasan, puede considerarse como alternativa el uso de medidas conservadoras multimodales y/o una nueva intervención quirúrgica.
Para el tratamiento de queloides pequeños, se recomienda en primer lugar el uso de TAC o crioterapia, posiblemente en combinación. En el caso de queloides inactivos y planos, debe considerarse la terapia con láser ablativo en combinación con la inyección de TAC o la “administración de fármacos asistida por láser” (LADD). Si no se alcanzan los objetivos del tratamiento con estos métodos, la directriz recomienda una combinación de TAC y criocirugía más 5-fluorouracilo (5-FU) intralesional. Como alternativa, puede considerarse la intervención quirúrgica con un tratamiento de seguimiento posterior. Si se producen cambios eritematosos, puede resultar eficaz el tratamiento con láser de colorante o IPL. En el caso de queloides de mayor tamaño, la directriz aconseja la escisión, haciendo hincapié en la necesidad de un tratamiento de seguimiento con compresión, TAC, criocirugía o radioterapia, si es necesario en combinación con terapia tópica conservadora o crioterapia intralesional. Si los queloides están diseminados por una zona extensa, pueden tratarse como pequeños queloides individuales. Lo mismo se aplica a los queloides confluentes de gran superficie, para los que, de forma análoga a sus variantes más pequeñas, se recomienda un tratamiento parcial de las partes especialmente activas para el crecimiento.
Evaluación de las opciones terapéuticas individuales
Glucocorticosteroides: La directriz recomienda la inyección intralesional de glucocorticosteroides de forma aislada o en combinación con crioterapia para el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides. Las inyecciones de acetónido de triamcinolona (TAC) también se aconsejan tras el tratamiento quirúrgico de los queloides. El TAC se inyecta con mayor frecuencia en una concentración de 10-40 mg, máximo 5 mg/cm2) puro, diluido con NaCl 0,9% o lidocaína 1:2 a 1:4. Las probabilidades de éxito de la terapia son mayores en el caso de cicatrices activas de color rojo vivo, con posible picor o dolor. Si es necesario, se pueden aplicar más inyecciones a intervalos de tres a cuatro semanas. El riesgo de efectos secundarios indeseables y de recaídas puede reducirse aumentando lentamente la concentración desde una inicial de 10 mg/ml hasta 20 mg/ml o 40 mg/ml en el transcurso del tratamiento. Para reducir el dolor, puede ser útil aplicar hielo superficial en un procedimiento de pulverización abierta inmediatamente antes del tratamiento. Si no hay mejoría después de tres tratamientos, se sugiere ajustar el concepto terapéutico, por ejemplo combinándolo con 5-FU. Como aplicación profiláctica, se consiguió una buena eficacia mediante la inyección intraoperatoria directa en los márgenes de la herida (dosis de 1 mg TAC/cm2).
Crioterapia: El tratamiento crioterapéutico se recomienda tanto para las cicatrices hipertróficas como para los queloides, especialmente combinado con inyecciones de TAC, donde una breve crioterapia facilita la inyección. La crioterapia intensiva produce una congelación completa del tejido. El intervalo de tratamiento recomendado es de cuatro a seis semanas. En la crioterapia intralesional, se congela todo el queloide introduciendo nitrógeno mediante una aguja hueca doble. Con esta forma de tratamiento poco utilizada, el queloide retrocede en un plazo de cuatro a seis meses.
Tratamiento a presión: Las cicatrices hipertróficas de gran superficie en particular, como las que se producen tras quemaduras o escaldaduras, son adecuadas para el tratamiento con presión. Este método de tratamiento también se recomienda tras intervenciones quirúrgicas. El tratamiento de 24 horas con una presión de 20-30 mmHg, que suele realizarse mediante trajes de compresión o vendajes, debe iniciarse lo antes posible o, si existe una tendencia conocida a la formación de cicatrices patológicas, también como medida preventiva. A lo largo de los seis a doce meses que dura el tratamiento, la presión puede reducirse lentamente. Como parte de la profilaxis postoperatoria, el tratamiento con presión debe continuarse durante al menos seis a 24 meses.
Terapia quirúrgica: No se recomienda la intervención quirúrgica para las cicatrices hipertróficas que existan desde hace menos de un año y no estén asociadas a tensión o desfiguración estética. Sin embargo, si hay contracturas cicatriciales en las articulaciones o en regiones móviles con restricciones funcionales o si hay una desfiguración estética, se recomienda una pronta terapia quirúrgica mediante plásticos que alivien la tensión. Como alternativa, también pueden utilizarse injertos. En el caso de los queloides, los expertos de las directrices instan a la cautela con respecto a la indicación de la terapia quirúrgica en relación con el alto riesgo de recidiva. Es importante prestar atención a una educación preoperatoria detallada del paciente y a un tratamiento de seguimiento multimodal postoperatorio a largo plazo. Si se tiene esto en cuenta, la cirugía es una opción posible para los queloides que no se han tratado satisfactoriamente con procedimientos conservadores, aconsejándose la escisión extramarginal junto con terapias adyuvantes. Con un tratamiento quirúrgico exclusivo, el riesgo de recidiva en los queloides es elevado (tasas de recidiva del 45-100%). Por este motivo, debe hacerse especial hincapié en la cicatrización sin alteraciones de la herida y en la reducción de las fuerzas de tracción durante la intervención quirúrgica, para lo cual pueden utilizarse todos los procedimientos plásticos, desde el cierre primario hasta la plastia de colgajo.
Tratamiento con láser: Pueden utilizarse láseres ablativos fraccionados(CO2, Er:YAG, Er:YSGG, tulio) o no ablativos (colorante, Nd:YAG, IPL) para tratar las cicatrices hipertróficas, especialmente tras quemaduras o escaldaduras. El láser de colorante es especialmente adecuado para la reducción del eritema, como en cicatrices hipertróficas frescas, vascularizadas y enrojecidas y en queloides. El láser fraccional ablativo puede utilizarse inmediatamente después de retirar los puntos. Se recomiendan al menos seis series terapéuticas a intervalos de cuatro semanas, en las que los canales de ablación introducidos en el tejido cicatricial pueden utilizarse también para la aplicación de sustancias activas como TAC o 5-FU (“administración de fármacos asistida por láser”, LADD). El tratamiento con el láser de colorante no ablativo suele realizarse con 5,5-7,5 J/cm2 para un diámetro de punto de 5-7 mm o con 4,5-5,5 J/cm2 para tamaños de punto de 10 mm. Deben darse al menos dos sesiones de terapia a intervalos de seis a ocho semanas. Especialmente en el caso de los láseres Nd:YAG y los IPL, los protocolos de tratamiento no se han estandarizado mucho hasta ahora y los ajustes de los parámetros también dependen de los factores específicos de cada aparato.
Microneedling: Esta técnica es adecuada para la terapia de cicatrices hipertróficas. El principio del tratamiento consiste en crear microtraumatismos cutáneos mediante un rodillo o un sello con una aguja de 1,5-3 mm de longitud, seguido de una cascada de cicatrización. En el proceso, se pueden introducir sustancias activas en la piel a través de los canales de punción (LADD). No se recomienda el tratamiento con microneedling para los queloides.
Radioterapia: Una posible indicación es el tratamiento tras la escisión de queloides recidivantes, difíciles de tratar o de gran tamaño, en el que la radioterapia debería adoptar preferentemente la forma de braquiterapia HDR (“de alta tasa de dosis”) como medida adyuvante, ya que las tasas de recidiva más bajas se han conseguido con este método (una media de alrededor del 10%). Las posibilidades de éxito de la radiación postoperatoria son mejores si se inicia en las siete horas siguientes a la escisión. La radioterapia adyuvante debe iniciarse en un plazo máximo de 24 horas.
Silicona: El uso de geles, cremas, compresas y películas que contienen silicona suele hacerse durante 12-24 horas al día durante un periodo de 12-24 semanas. Si se utiliza esta técnica para el tratamiento postoperatorio, se recomienda iniciar la terapia poco después de la retirada de los puntos o, en el caso de heridas abiertas, tras la epitelización completa. Existen pruebas del beneficio del tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides en lo que respecta al grosor y el color de las cicatrices. Según la directriz, existen pocas pruebas sobre el beneficio de los preparados de silicona para la prevención de cicatrices hipertróficas y queloides.
Extracto de cebolla: La conclusión de los expertos de las directrices es que, debido a la falta de pruebas de su beneficio, este método de tratamiento sólo debe considerarse como terapia complementaria. Se evalúa críticamente el tratamiento de cicatrices hipertróficas activas o queloides o la profilaxis postoperatoria con extracto de cebolla. En caso de aplicación externa diaria repetida, también se temen reacciones alérgicas de contacto.
5-Fluorouracilo y bleomicina: También existe una recomendación débil sobre el 5-fluorouracilo (5-FU) para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas resistentes a la terapia o para la profilaxis. Se da una recomendación de “puede” para el 5-FU en el tratamiento de queloides refractarios. El 5-FU se administra fuera de etiqueta en una concentración de 50 mg/ml y una dosis total máxima de 50-150 mg por tratamiento a intervalos de cuatro semanas (inyección intralesional en el tejido cicatricial). Existen pruebas de que el uso combinado de 5-FU más TAC en una proporción de 9:1 o 3:1 es superior a la monoterapia respectiva. Esta combinación reduce el riesgo de efectos secundarios del TAC. Como alternativa al 5-FU, la bleomicina también se utiliza raramente fuera de indicación en una concentración de 1,5 UI/ml, especialmente en pacientes de piel oscura.
Otros enfoques terapéuticos: En cuanto a los bloqueantes de los canales de calcio, no puede darse una recomendación a favor ni en contra de su uso para la profilaxis o la terapia de cicatrices hipertróficas o queloides debido a los limitados e inconsistentes datos disponibles. Lo mismo ocurre con la hialuronidasa y también con el plasma. No se recomienda el uso de Imiquimod para la profilaxis o terapia de cicatrices hipertróficas o queloides.
Fuente: Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrices hipertróficas y queloides) – Actualización 2020. J Dtsch Dermatol Ges 2020, https://doi.org/10.1111/ddg.14279
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2020; 30(6): 46-47
