El congreso en línea de la DGN de este año ha vuelto a ser todo un éxito. 6700 participantes siguieron el programa en directo, en el que 170 ponentes presentaron sus conferencias in situ y debatieron entre ellos. Los temas abarcaron desde la situación actual del COVID-19 hasta la neuropsicología y el campo de tensión entre la medicina sistémica y la medicina de precisión, pasando por las nuevas formas de asistencia.
Los progresos en neurología avanzan rápidamente. Entre otras cosas, está surgiendo una evolución hacia la terapia personalizada y la medicina de precisión. Cada vez se comprende mejor cómo funciona el cerebro. En los últimos años se han logrado numerosos hitos que han mejorado significativamente la calidad de vida y, en algunos casos, el pronóstico de los pacientes con enfermedades neurológicas. Entre ellas se incluyen, por ejemplo, la primera terapia génica aprobada para la atrofia muscular espinal, la estimulación cerebral profunda para aliviar los síntomas de la enfermedad de Parkinson o las opciones terapéuticas para el ictus (trombólisis y trombectomía). Pero eso no es todo.
El Parkinson ya se hace notar 20 años antes de la enfermedad real. Estos prodomios se encuentran a menudo en la piel, en el tracto gastrointestinal o urogenitalmente. Pero ahora se ha investigado en un gran estudio de cohortes [1] si estos síntomas tempranos pueden detectarse de forma específica. Determinó el momento exacto de aparición de los síntomas prodrómicos gastrointestinales, urogenitales y dermatológicos en 303 693 personas con enfermedad de Parkinson. Los síntomas precoces más frecuentes fueron el reflujo gastroesofágico, los trastornos de la motilidad esofágica y la disfunción sexual (17, 16 y 15 años antes del diagnóstico real). El inicio estimado de la sintomatología respectiva fue de 5,5 (±3,4) años antes del momento en que un racimo se hizo conspicuo en la cohorte. Los síntomas prodrómicos más tempranos estaban relacionados con el sentido del olfato y el gusto (20,9 años antes del diagnóstico), el tracto gastrointestinal superior (20,6 años) y la función sexual (20,1 años). La hipertrofia prostática y la dermatofitosis, una enfermedad fúngica específica de la piel, también se han identificado recientemente como otros pródromos del Parkinson. Aunque la enfermedad aún no puede curarse, existen factores relacionados con el estilo de vida que pueden influir positivamente en su evolución, como el ejercicio y la dieta. Por lo tanto, si una persona conoce el diagnóstico en una fase temprana, puede influir en el curso de la enfermedad mediante un estilo de vida consciente.
Tras la pista del Alzheimer
Es indiscutible que en el futuro cada vez más personas desarrollarán demencia de Alzheimer a lo largo de su vida. Dado que hasta ahora sólo son posibles los tratamientos sintomáticos, se está investigando a toda velocidad en terapias modificadoras de la enfermedad. Se han depositado grandes esperanzas en los anticuerpos monoclonales contra los depósitos cerebrales de beta-amiloide. Sin embargo, no se demostró que la reducción de las placas amiloides fuera equivalente a la eficacia clínica. Ahora, se han mostrado por primera vez resultados positivos en un estudio [2]. El donanemab es un nuevo anticuerpo monoclonal que se dirige exclusivamente al Aβ(p3-42), una forma piroglutamato del amiloide-β que sólo se encuentra en las placas. La sustancia se utilizó en pacientes con enfermedad de Alzheimer incipiente (y detección de placas en PET). 257 pacientes fueron distribuidos al azar de forma equitativa en dos grupos y recibieron donanemab o placebo por vía intravenosa cada cuatro semanas durante un total de 72 semanas. El criterio de valoración primario fue el cambio en la puntuación de la iADRS (“Escala Integrada de Valoración de la Enfermedad de Alzheimer”) tras 76 semanas. Las medidas de resultado secundarias incluyeron cambios en la Escala de Calificación de Demencia Clínica-Suma de Casillas (CDR-SB), la Escala de Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer-Cog13 (ADAS-Cog13), el Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer-Inventario Instrumental de Actividades de la Vida Diaria (ADCS-iADL), el Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) y cambios en la deposición de amiloide y tau en las imágenes PET. Se comprobó que la puntuación iADRS había empeorado en -10,06 en el grupo placebo y sólo en -6,86 en el grupo donanemab (la diferencia de 3,2 fue significativa). También hubo una mayor disminución de las placas amiloides con donanemab. Sin embargo, los resultados de la mayoría de los criterios de valoración secundarios no mostraron diferencias significativas.
Profilaxis personalizada de la migraña
Para la profilaxis de la migraña, la atención se centra actualmente en las sustancias dirigidas al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), desencadenante de la migraña, como los anticuerpos CGRP o los antagonistas del receptor CGRP. Estas últimas son las llamadas “moléculas pequeñas”, entre las que se incluyen los gepants (por ejemplo, rimegepant, ubrogepant). Aquí, otro atogepante podría estar disponible en el futuro. En un ensayo de fase III, adultos con una migraña de 4 a 14 días al mes fueron distribuidos aleatoriamente en cuatro grupos de forma equitativa y a doble ciego [3]. Recibieron Atogepant oral (en tres dosis diferentes) o placebo una vez al día durante 12 semanas. El criterio de valoración primario fue el cambio en el número medio de días mensuales de migraña. Los criterios de valoración secundarios incluían el número de días mensuales de cefalea, la reducción basal de al menos un 50%, la calidad de vida y la puntuación AIM-D. El número de días mensuales de migraña disminuyó en 3,7 días en el grupo de 10 mg, 3,9 días en el grupo de 30 mg, 4,2 días en el grupo de 60 mg y 2,5 días en el grupo placebo. Los criterios de valoración secundarios también mostraron una ventaja sobre el placebo (con la excepción de la puntuación AIM-D para la dosis de 10 mg).
En otro estudio, 747 enfermos fueron tratados con 75 mg de rimegepant o con placebo [4]. En el grupo placebo, la cifra se redujo en 3,5 días, bajo rimegepant en 4,3, lo que supone una ventaja de 0,8 días, lo que significa que la sustancia sólo tiene un efecto profiláctico menor sobre la migraña. Así que parece que no basta con encontrar un punto de partida causal para las nuevas terapias.
Congreso: DGN
Literatura:
- Scott GD, Lim MM, Drake MG, et al: Onset of Skin, Gut, and Genitourinary Prodromal Parkinson’s Disease: A Study of 1.5 Million Veterans. Mov Disord 2021; 36(9): 2094-2103.
- Mintun MA, Lo AC, Duggan Evans C, et al: Donanemab en la enfermedad de Alzheimer temprana. N Engl J Med 2021; 384(18): 1691-1704.
- Ailani J, Lipton RB, Goadsby PJ, et al: Atogepant para el tratamiento preventivo de la migraña. N Engl J Med 2021; 385(8): 695-706.
- Croop R, Lipton RB, Kudrow D, et al: Oral rimegepant for preventive treatment of migraine: a phase 2/3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2021; 397(10268): 51-60.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2021; 19(6): 26 (publicado el 1.12.21, antes de impresión).
