La puesta al día en cardiología de este año se centró en la insuficiencia cardiaca y el ensayo de nuevas terapias para la forma aguda. También hubo novedades en el campo de la gestión de lípidos en pacientes de alto riesgo.
Con 120.000 personas afectadas sólo en Suiza, la enfermedad ha pasado de ser la Cenicienta al centro de las enfermedades cardiovasculares. Los cambios demográficos y las terapias que nos permiten envejecer con cardiopatías indican que el número de nuevos diagnósticos de 25.000 casos al año en Suiza seguirá aumentando.
Aunque se han logrado grandes éxitos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, el pronóstico sigue siendo malo: el 10% de los afectados mueren en el plazo de un año y cerca del 50% en cinco años. En los últimos años se han realizado progresos, especialmente en el campo de las terapias no farmacológicas, como la terapia con dispositivos (DAI) y la terapia de resincronización (TRC). El uso de dispositivos de asistencia mecánica (DAV) en la insuficiencia cardiaca avanzada también está cobrando cada vez más importancia.
Por primera vez, las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan el uso de DAV, no sólo como puente al trasplante de corazón, sino también en lugar de éste (Clase IIa, Nivel B) en pacientes altamente seleccionados debido a la falta de trasplantes [1]. Para responder mejor a las exigencias de la terapia integradora, se creó un nuevo Centro de Insuficiencia Cardíaca en el Hospital Universitario de Zúrich. Esto formará parte del futuro centro cardiaco.
Serelaxin y Ularitide: nuevas opciones de tratamiento para la insuficiencia cardiaca aguda
Un problema importante en la práctica clínica diaria es el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. La enfermedad es el motivo más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años y se caracteriza por una elevada tasa de rehospitalización y una alta tasa de mortalidad.
En los últimos años se han producido algunos contratiempos en las pruebas de nuevos fármacos. Para empeorar las cosas, no existen directrices basadas en pruebas para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. “Las recomendaciones terapéuticas se basan principalmente en las opiniones de los expertos”, declaró en la rueda de prensa de Davos el Prof. Piotr Ponikowski, MD, Jefe del Departamento de Cardiología del Hospital Clínico Militar Wroclav de Polonia. Existe un consenso general en que el daño en los órganos finales puede reducirse con un inicio rápido del tratamiento, lo que tiene un efecto favorable en el pronóstico de la enfermedad.
Con los resultados de los estudios Pre-RELAX AHF y RELAX AHF [2, 3], se han mostrado por primera vez datos que permiten albergar esperanzas de progreso en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda. El principio activo Serelaxin (la forma recombinante de la Relaxina-2 humana) provoca, entre otras cosas, un aumento del gasto cardíaco, una disminución de la resistencia vascular sistémica y un aumento del flujo sanguíneo renal.
Los resultados del estudio mostraron que la administración intravenosa precoz (en las 16 horas siguientes a la hospitalización) de Serelaxin redujo de forma persistente el criterio de valoración principal, la disnea. La mortalidad fue un 37% menor en el grupo Serelaxin que en el grupo placebo seis meses después de la terapia. Sin embargo, la tasa de rehospitalización no cambió con el tratamiento. Dado que el estudio no pretendía originalmente examinar la mortalidad, el resultado debe considerarse con cautela, afirma el Prof. Ponikowski.
El primer estudio que investiga la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda con un diseño prospectivo es el recientemente lanzado Ensayo de eficacia y seguridad de la ularitida en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (TRUE-AHF). El estudio internacional multicéntrico de fase III está diseñado para investigar si el uso precoz de urodilatina (Ularitide), un péptido natriurético con un pronunciado efecto vasodilatador, puede tener una influencia positiva tanto en los síntomas a corto plazo como en la evolución a largo plazo de la insuficiencia cardiaca aguda.
Gestión de lípidos en pacientes de alto riesgo
Las novedades en el campo de la gestión de los lípidos se referían principalmente a las terapias de suplementación con estatinas en pacientes cardiovasculares de alto riesgo. Las estrategias disponibles incluyen la toma de ezetimiba (Ezetrol®) con el objetivo de reducir aún más el colesterol LDL disminuyendo la absorción intestinal. El ensayo IMPROVE-IT [4], cuyos resultados se esperan para 2014, trata de determinar si esta estrategia también conlleva una mejora de los resultados cardiovasculares.
Otra estrategia consiste en aumentar el colesterol HDL con ácido nicotínico o inhibidores de CETP. En resumen, el aumento del HDL-C mostrado en los estudios no ha conducido aún a la esperada mejora de los resultados clínicos. Por el momento, el aumento de la actividad física, la abstinencia de tabaco y una dieta baja en grasas siguen siendo las únicas medidas eficaces para influir positivamente en el HDL-C. Una nueva e interesante diana en la terapia LDL es la molécula PCSK9. Los estudios iniciales que investigan un anticuerpo contra esta molécula han mostrado una reducción espectacular del 60-70% en los niveles de LDL.
Mucho donde elegir con los nuevos anticoagulantes
En Suiza, tres nuevos anticoagulantes, el rivaroxabán (Xarelto®), el dabigatrán (Pradaxa®) y el apixabán (Eliquis®), están aprobados para el tratamiento de los episodios tromboembólicos. Se considera probable la introducción de otra sustancia en los próximos dos años. Aunque estas sustancias han sido bien estudiadas en comparación con los anticoagulantes orales (ACO), queda por ver hasta qué punto el efecto de las tres sustancias difiere entre sí, o cuál es la mejor terapia en casos individuales. “Las comparaciones indirectas existentes no son suficientes para una evaluación fiable”, afirmó el Prof. John Camm, del Hospital St.George de Londres. Para ello, se necesitan grandes estudios prospectivos comparativos. “Hasta que estén disponibles, su uso debe basarse en consideraciones prácticas como el riesgo cardiovascular individual, la edad del paciente, la función renal y la dosis de una o dos veces al día”.
Fuente: Cardiology Update Davos, conferencia de prensa del 11 de febrero de 2013.
Literatura:
- McMurray JJ: Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Eur J Heart Fail 2012 Ago;14(8): 803-869.
- Teerlink JR, et al: Relaxin for the treatment of patients with acute heart failure (Pre-RELAX-AHF): a multicentre, randomised, placebo-controlled, parallel-group, dose-finding phase IIb study. Lancet 2009; 373 (9673): 1429-1439.
- Teerlink JR, et al; Serelaxin, relaxina-2 humana recombinante, para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (RELAX-AHF): ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lancet 2013 Ene 5; 381 (9860): 29-39.
- Cannon CP, et al.: Justificación y diseño del ensayo IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial): comparación de ezetimbe/simvastatina frente a la monoterapia con simvastatina sobre los resultados cardiovasculares en pacientes con síndromes coronarios agudos. Am Heart J 2008 Nov; 156(5): 826-832.
