Nuevos avances y tratamientos para el prurito

La prevalencia puntual del prurito crónico es de aproximadamente el 13,5% en la población general y del 16,8% en la población activa. La incidencia es de aproximadamente un 7% anual. Debido a la gran variabilidad de causas, la clasificación es difícil. Dos enfoques han demostrado su eficacia: clasificar según los síntomas neurofisiológicos o clínico-diagnósticos. Una historia clínica cuidadosa, un examen clínico exhaustivo y amplios análisis de laboratorio deberían aclarar las posibles causas antes de la terapia. El objetivo principal de la terapia es aliviar el prurito lo antes posible. La adaptación individual es gradual y se describe en las directrices. Dado que el prurito es puramente subjetivo, se han desarrollado “herramientas” específicas para evaluar el beneficio del tratamiento y se han validado mediante ensayos clínicos controlados. Se hace una distinción entre las herramientas que registran la intensidad del prurito y las que registran la calidad de vida.

El prurito puede afectar sólo a una zona de la piel, como en el caso de las picaduras de insectos o las ronchas, o puede aparecer en todo el cuerpo, como en el caso de la piel seca en invierno. En estos casos, se habla de prurito agudo como expresión de los mecanismos de defensa internos del organismo. Además del dolor, el prurito agudo es también un sistema de alarma para eliminar de la piel posibles sustancias nocivas o incluso tóxicas.

En estos casos, rascarse suele producir cierto alivio. Sin embargo, en algunas personas el prurito dura más tiempo, a veces sin una causa identificable.
Si el prurito persiste durante más de seis semanas, se denomina crónico según la nomenclatura internacional [1–3]. En contraste con la función protectora o defensiva del prurito agudo, el prurito crónico (PC) representa un deterioro significativo de la calidad de vida debido al deseo compulsivo de rascarse.

Ocurrencia

En la actualidad existen datos fiables sobre la incidencia y prevalencia del PC, que se resumen en la “Guía sobre el prurito crónico”: La prevalencia puntual es de alrededor del 13,5% en la población general y del 16,8% en la población activa – la incidencia es de alrededor del 7% anual [1].

El PC es una de las dolencias dermatológicas más frecuentes (Tab. 1), sobre todo en pacientes atópicos y geriátricos: el 20-33% de los mayores de 85 años se quejan de PC [3] – remitimos al artículo sobre“Prurito en la vejez” en DERMATOLOGIE PRAXIS 2/2014 [4].

Clasificación y fisiopatología

Debido a la gran variabilidad de las causas, resulta difícil clasificar la PC. Dos enfoques han dado buenos resultados: Clasificar según los síntomas neurofisiológicos o clínico-diagnósticos (Tab. 2) [1–3,5,6].
La fisiopatología del prurito está fuera del alcance de este texto y se describe con detalle en otras publicaciones [2,3,7].

Diagnóstico

Debido a las numerosas causas de la parálisis cerebral, no existe un plan de tratamiento uniforme. Previamente, una anamnesis cuidadosa, un examen clínico exhaustivo y análisis de laboratorio deben aclarar posibles causas como enfermedades existentes, alergia, atopia, ingesta de medicamentos, etc. [1,7]. Un examen minucioso de toda la piel revela abrasiones, ulceraciones, eritema, cambios de pigmentación, cicatrices, liquenificación e infecciones o parasitosis que pueden dar lugar a la PC.

Es importante tener en cuenta los métodos de rascado utilizados por el paciente para aliviar el prurito (por ejemplo, el uso de cepillos). También se puede encontrar el “signo de la mariposa”, en el que las lesiones por rascado se encuentran por toda la espalda, excepto en una muesca, porque la persona afectada no puede llegar hasta allí [7]. Debido a las numerosas causas sistémicas de la PC, es esencial realizar un cribado exhaustivo y completo para detectar posibles enfermedades. En el caso de los pacientes mayores, también hay que tener en cuenta que a menudo son multimórbidos.

Planificación de la terapia

El objetivo principal de la terapia es un alivio rápido del prurito. La gran variedad de causas suele requerir una terapia adaptada individualmente, por lo que el estado de la piel debe vigilarse cuidadosamente en todos los casos. La adaptación individual es gradual y se describe en la directriz (Tab. 3) [1,7]. En todas las fases, está indicada una terapia de acompañamiento para los trastornos del sueño (si existen), cuidados psicosomáticos, terapia conductual y, si es necesario, desinfección cutánea y glucocorticoides locales en caso de lesiones por rascado.
Las personas que sufren picores inducidos físicamente suelen estar expuestas a un gran estrés físico y mental y tienen que luchar con problemas psicológicos. Un enfoque multidisciplinar de la terapia resulta muy beneficioso y se recomienda cada vez más [1,4].

Registre el prurito

El prurito es puramente subjetivo y el beneficio de una terapia no puede demostrarse en el sentido clásico, por ejemplo, midiendo parámetros fisiológicos. Las fluctuaciones intraindividuales (por ejemplo, como resultado de la fatiga, la ansiedad o el estrés) también pueden influir significativamente en la sensación de prurito [8–10]. Por ello, se han desarrollado “herramientas” específicas que se han validado mediante ensayos clínicos controlados. Se distingue entre herramientas para evaluar la intensidad del prurito y herramientas para evaluar la calidad de vida.

Herramientas para captar la intensidad

Cuestionarios: Para poder registrar la PL, se han utilizado una y otra vez cuestionarios. Sin embargo, aún no existe un cuestionario estandarizado internacionalmente, actualmente se están llevando a cabo validaciones clínicas [8–11].

EVA: La escala visual analógica (EVA) es la herramienta básica más utilizada. Se desarrolló originalmente para captar el dolor. Se trata de una línea de 10 cm (con sólo los puntos extremos etiquetados 0 = sin prurito y 10 = prurito más grave imaginable). El paciente marca el punto de la línea que cree que corresponde mejor a su sensación de prurito [8–10].

VRS: En la escala de valoración verbal (VRS), la gravedad del prurito se representa con adjetivos graduados (0 = sin prurito, máximo 5 = prurito muy grave).

Herramientas para captar la calidad de vida

PBI-P: El Índice de Beneficios para el Paciente (versión para pacientes con prurito, PBI-P) es un cuestionario estandarizado [8,12]:

• La primera versión sondea la relevancia que tienen para el paciente los distintos beneficios de la terapia previa antes del tratamiento.
• La segunda versión sondea hasta qué punto se han alcanzado los beneficios individuales de la terapia actual tras el tratamiento.

DLQI: El índice de calidad de vida dermatológica (DLQI) mide la calidad de vida relacionada con la salud. El DLQI se desarrolló en 1994 y se ha convertido en indispensable para la evaluación de la angustia. Ahora también existe una versión para niños [8,13].

PBI-P y DLQI son proporcionados por los autores contra el pago de pequeños derechos de licencia.
Por último, la actividad de rascado se evalúa examinando minuciosamente el estado de la piel, aunque este parámetro está muy influido por factores externos y no es necesariamente fiable [8].

Un enfoque multidisciplinar supone una gran ventaja en la terapia de la parálisis cerebral [1,4]. La ansiedad y la depresión se evalúan en los pacientes con prurito con la “Escala hospitalaria de ansiedad y depresión” (versión alemana: HADS-D) [8]. La HADS-D ha demostrado ser útil y muestra una asociación significativa con la EAV y con el DLQI. De este modo, se evalúa la conexión del prurito con la ansiedad o la depresión [8].

Perspectivas terapéuticas: nuevos avances

El enfoque gradual prevé en primer lugar una terapia tópica, que debe adaptarse al paciente. Los alcaloides vanilloides de aplicación tópica, como la capsaicina o los inhibidores de la calcineurina, son prometedores. Una novedad en la terapia tópica son los agonistas de los receptores cannabinoides (CB). Uno de estos agonistas de los receptores CB es la N-palmitoiletanolamina. Varios estudios han demostrado el buen efecto antipruriginoso de una crema que contiene una baja concentración de N-palmitoiletanolamina en pacientes con dermatitis atópica [14], con liquen simple y con CP tras hemodiálisis y de causa desconocida [7].

Con respecto a la terapia sistémica, nuevas pruebas demuestran que la sustancia P (SP) es un factor importante en la inducción y el mantenimiento del prurito. La SP es un neuropéptido que pertenece al grupo de las neuroquininas (antes llamadas taquiquininas). La SP se une a tres receptores de neuroquinina (NKR1-3), principalmente al NKR-1. Por ello, se ha probado con éxito un antagonista NKR-1 altamente selectivo (aprepitant, aprobado desde 2003 para la prevención de los vómitos inducidos por la quimioterapia) en pacientes con CP refractaria. Entretanto, se han realizado varios estudios clínicos que han confirmado la eficacia del aprepitant en la PC, por ejemplo, como consecuencia de un linfoma de células T o inducido por fármacos. Otros antagonistas del NKR-1 están actualmente en desarrollo y se están probando clínicamente en la CP [15]. Encontrará información muy útil en la página web del Centro de Competencia de Prurito Crónico del Hospital Universitario de Münster (Alemania) [16].

Literatura:

1. Ständer S, et al: S2k-Leitlinie Chronischer Pruritus. J Deutsch Dermatol Ges 2012; 10(Suppl 4): S1-S27.
2. Cohen KR, et al: Prurito en ancianos. Farmacia y Terapéutica 2012; 37: 227-239.
3. Metz M, Ständer S: Prurito crónico: patogenia, aspectos clínicos y tratamiento. J Europ Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 1249-1260.
4. Bigliardi P: Prurito en la vejez: el enfoque multidisciplinar es útil y merece la pena. Práctica dermatológica 2014; 24(2): 10-16.
5. Heyn G: Prurito: ayuda para el picor constante. Pharmazeutische Zeitung en línea 2009; 43 (www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=31398; consultado en marzo de 2015).
6. Stand S: Prurito. UNI-MED Verlag D-28323 Bremen 2008.
7. Grundmann S, Ständer S: Prurito crónico: clínica y tratamiento. Ann Dermatol 2011; 23: 1-11.
8. Ständer S, et al.: Evaluación del prurito: normas actuales e implicaciones para la práctica. Dermatólogo 2012; 63: 521-531.
9. Ständer S, et al: Pruritus assessment in clinical trials: consensus recommendations from the International Forum for the Study of Itch (IFSI) special interest group scoring itch in clinical trials. Acta Derm Venereol 2013; 93: 509-514.
10. Reich A, Szepietowski JC: Evaluación de la intensidad del prurito: un reto para los clínicos. Expert Rev Dermatol 2013; 8: 291-299.
11. Weisshaar E, et al: Cuestionarios para evaluar el prurito crónico: un documento de consenso del grupo de interés especial del Foro Internacional para el Estudio del Prurito. Acta Derm Venereol 2012; 92: 493-496.
12. Blome C, et al: Medición de los beneficios relevantes para el paciente en el tratamiento del prurito: desarrollo y validación de una herramienta de resultados específicos. Br J Dermatol 2009; 161: 1143-1148.
13. Finlay A, Khan G: Índice dermatológico de calidad de vida (DLQI): una medida práctica y sencilla para uso clínico rutinario. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 210-216.
14. Eberlein B, et al.: Tratamiento adyuvante del eccema atópico: evaluación de un emoliente que contiene N-palmitoiletanolamina (estudio ATOPA). J Eur Acad Dernatol Venereol 2008; 22: 73-82.
15. Lotts T, Ständer S: La investigación en la práctica: el antagonismo de la sustancia P en el prurito crónico. J Deutsch Dermatol Ges 2014; 12: 557-559.
16. Centro de Competencia Prurito Crónico del Hospital Universitario de Münster: http://klinikum.uni-muenster.de/index.php?id=kompetenzzentrum_pruritus.

PRÁCTICA GP 2015; 10(10): 12-14