La osteoporosis puede ser primaria o secundaria a otras enfermedades. En el caso de esta última forma, tanto los procesos patológicos de la propia afección subyacente como el uso de ciertos fármacos como los glucocorticoides desempeñan un papel decisivo. En el Congreso EULAR de Roma se debatieron nuevos hallazgos en este campo. ¿Qué medidas terapéuticas se requieren para la forma más común de osteoporosis secundaria inducida por glucocorticoides? ¿Y qué nuevos enfoques terapéuticos se están desarrollando para las pacientes con osteoporosis primaria posmenopáusica?
“La osteoporosis primaria está asociada al aumento de la edad y se da tanto en mujeres posmenopáusicas como en hombres sin la presencia de una enfermedad subyacente”, explicó a modo de introducción el Prof. Frank Buttgereit, MD, Reumatología e Inmunología Clínica, Charité Berlín. “La forma secundaria, en cambio, está causada por una enfermedad o una medicación específica, se define por una masa ósea baja con alteraciones en la microarquitectura del hueso, lo que conduce a fracturas por fragilidad. La osteoporosis inducida por glucocorticoides (GIOP) es el tipo más común de osteoporosis secundaria”.
Entre las enfermedades asociadas a la osteoporosis también se incluyen la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la espondilitis anquilosante. Uno de los nuevos hallazgos en este campo es que algunos pacientes con artritis reumatoide desarrollan autoanticuerpos funcionales contra la osteoprotegerina (OPG). Éstas se asocian a la actividad de la enfermedad y a un aumento de la resorción ósea [1].
Otro descubrimiento procede de un estudio transversal controlado [2]: La densidad mineral ósea (DMO) está relacionada negativamente con el grosor íntima-media carotídeo (GIMc). Los pacientes con lupus eritematoso sistémico presentan más aterosclerosis en comparación con el grupo de control, es decir, un cIMT más alto con una DMO más baja. En concreto, esto significa que en esta población también debería realizarse una evaluación del riesgo cardiovascular paralelamente al diagnóstico y la terapia de la pérdida ósea. A la inversa, cuando se detecta aterosclerosis, debe plantearse y abordarse el riesgo de osteoporosis.
“La osteoporosis también es un problema común para los pacientes con espondilitis anquilosante. Según los nuevos datos, la prevalencia es del 25%, las fracturas vertebrales se producen en aproximadamente el 10%”, afirma el Prof. Buttgereit.
Glucocorticoides y osteoporosis
La osteoporosis también está fuertemente asociada a la arteritis de células gigantes, lo que probablemente esté relacionado con la propia arteritis de células gigantes, pero también con su tratamiento (glucocorticoides). Según un nuevo estudio retrospectivo, el riesgo relativo de osteoporosis en 4671 pacientes con arteritis de células gigantes es de 2,9 [3]. El 33,4% había recibido una dosis acumulada de glucocorticoides de ≥10 g.
“Los glucocorticoides se utilizan ampliamente: Aproximadamente el 1,2% de la población estadounidense toma esteroides. En Suecia, se descubrió que en 2008, el 49% de los 58.102 pacientes con artritis reumatoide estudiados recibían glucocorticoides”, explicó el Prof. Buttgereit.
¿Cuáles son los principios de la gestión del GIOP? Para la prevención, utilice generalmente la dosis más baja posible de glucocorticoides (reduzca la dosis si es posible). Deben ajustarse los planes terapéuticos de administración de glucocorticoides. Debe garantizarse una ingesta suficiente de calcio, vitamina D y proteínas, así como actividades físicas regulares orientadas al peso. Puede recomendarse un tratamiento profiláctico con suplementos de vitamina D y calcio. Deben evitarse el tabaco y el alcohol. Evaluar el riesgo de caídas y proporcionar el asesoramiento adecuado ayuda a prevenirlas.
En general, la terapia antiosteoporótica debe administrarse lo antes posible y durante el mayor tiempo posible en pacientes con un riesgo elevado de fractura [4]. Para la primera línea de tratamiento de la osteoporosis, se recomiendan principalmente los bifosfonatos como el alendronato, el etidronato, el risedronato y el zoledronato, así como la teriparatida. “No hay pruebas convincentes de que la GIOP y la osteoporosis posmenopáusica respondan de forma diferente a las terapias antiosteoporóticas”, afirmó.
Enfoques de tratamiento
Inhibidores de la resorción ósea: Los bifosfonatos siguen siendo el pilar de la terapia de la osteoporosis. El problema es que, aunque reducen el riesgo de fracturas en la columna vertebral y la cadera en un 50%, sólo reducen las fracturas no vertebrales en un 20%. Además, hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios. Otra forma de reducir la resorción ósea es con moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) como el raloxifeno. El denosumab es también un inhibidor de la resorción ósea.
El odanacatib es un inhibidor específico de la catepsina K que aún no ha sido aprobado. Esta enzima participa de forma central en la degradación de la matriz ósea a través de los osteoclastos. El odanacatib bloquea la catepsina K pero deja los osteoclastos funcionalmente intactos y, por tanto, no interfiere en la transducción de señales entre osteoclastos y osteoblastos. Según una nueva investigación, el intercambio entre los dos tipos de células es fundamental para la formación de hueso nuevo. Un ensayo de fase III en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se interrumpió debido a la observación temprana de datos de eficacia provisionales sólidos y a un buen perfil beneficio-riesgo [5]. Está en marcha una fase de extensión ciega con 8.256 pacientes. Los datos de eficacia publicados entretanto demostraron que el odanacatib producía una reducción del riesgo relativo de fracturas de cadera del 47% y de fracturas vertebrales del 72%, y provocaba un aumento significativo de la densidad ósea en la columna lumbar y la cadera.
Estimulantes de la formación ósea: La teriparatida estimula la formación ósea y puede ser una opción de tratamiento muy eficaz si la indicación es adecuada. Actualmente también se está desarrollando la abaloparatida, con resultados prometedores [6]. En el campo de los anticuerpos monoclonales, cabe mencionar el Romosozumab, un anticuerpo dirigido contra la esclerostina, un inhibidor de la actividad de los osteoblastos. Un ensayo de fase II en mujeres posmenopáusicas ya ha demostrado buenos efectos sobre la densidad ósea y los marcadores de formación ósea [7]. En EULAR 2015 también se presentó una ampliación de este estudio [8]. Los valores de densidad ósea siguieron aumentando incluso tras dos años de tratamiento con romosozumab y el posterior cambio a denosumab (más de un año). Si, por el contrario, pasaban al placebo al cabo de dos años, los valores volvían a descender.
Fuente: Congreso EULAR, 10-13 de junio de 2015, Roma.
Literatura:
- Hauser B, et al: Los autoanticuerpos contra la osteoprotegerina se asocian a un aumento de la resorción ósea en la artritis reumatoide. Ann Rheum Dis 2015 abr 29. pii: annrheumdis-2014-207219.
- Ajeganova S, et al.: Densidad mineral ósea y carótida
aterosclerosis en el lupus eritematoso sistémico: un estudio transversal controlado. Arthritis Res Ther 2015 mar 25; 17(1): 84. - Petri H, et al: Incidencia de la arteritis de células gigantes y características de los pacientes: análisis basado en datos de comorbilidades.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2015 Mar; 67(3): 390-395. - Rizzoli R, Biver E: Osteoporosis inducida por glucocorticoides: ¿a quién tratar con qué agente? Nat Rev Reumatol 2015 Feb; 11(2): 98-109.
- Bone HG, et al: Odanacatib para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica: historia del desarrollo y diseño y características de los participantes de LOFT, el ensayo a largo plazo sobre fracturas con odanacatib. Osteoporos Int 2015 feb; 26(2): 699-712.
- Leder BZ, et al.: Efectos de la abaloparatida, una
análogo del péptido relacionado con la hormona paratiroidea, en hueso
densidad mineral en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2015 feb; 100(2): 697-706. - McClung MR, et al: Romosozumab en mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea. N Engl J Med 2014 Ene 30; 370(5): 412-420.
- McClung MR, et al: [Op0251] Efectos de 2 años de tratamiento con romosozumab seguido de 1 año de denosumab o placebo en mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea. Ann Rheum Dis 2015; 74(Suppl2): 166.
PRÁCTICA GP 2015; 10(9): 34-36
