Los pacientes con regurgitación mitral (IM) grave y alto riesgo quirúrgico suelen recibir un tratamiento conservador, a pesar de la elevada morbilidad y mortalidad de la afección subyacente. Desde 2009, existe en Suiza un nuevo procedimiento percutáneo para tratar a estos pacientes.
Esta técnica permite la reconstrucción de la válvula mitral mediante un abordaje transvenoso femoral y una punción transeptal. Este procedimiento se realiza bajo anestesia en el corazón latiendo (sin circulación extracorpórea) bajo control fluoroscópico y ecocardiográfico. Consiste en utilizar un catéter dirigible para grapar las valvas anterior y posterior de la válvula mitral con una (o varias) grapas. La mayoría de los pacientes no necesitan cuidados intensivos tras la intervención y pueden abandonar el hospital a los pocos días. Más del 80% de los pacientes muestran una mejora significativa tanto de los síntomas como del rendimiento. Esta terapia sólo se utiliza en pacientes con alto riesgo quirúrgico para la cirugía convencional de la válvula mitral.
Introducción
La regurgitación mitral (IM) es, en general, la valvulopatía más frecuente y -después de la estenosis aórtica- la segunda más común en pacientes hospitalizados [1]. La prevalencia del IM moderado es de aproximadamente el 2,0%, la del IM grave del 0,2%, y aumenta con la edad. El curso de la enfermedad suele ser gradual y los síntomas no suelen aparecer hasta fases avanzadas. Hasta ahora, el tratamiento del IM grave ha sido dominio de la cirugía cardiaca. La reconstrucción quirúrgica de la válvula mitral (RVM) es actualmente la terapia de elección para la corrección de la IM de diversas etiologías, ya que es superior a la sustitución de la válvula mitral en términos de morbilidad y mortalidad perioperatorias, así como de resultados a largo plazo. Sin embargo, muchos pacientes se diagnostican tarde, en un momento en el que el riesgo quirúrgico de MKR es elevado [2]. En los últimos años se han desarrollado varios métodos nuevos de tratamiento percutáneo, que podrían convertirse en una alternativa real al tratamiento quirúrgico principalmente para este grupo de pacientes.
El sistema MitraClip permite clipar las dos valvas de la válvula mitral en puntos específicos, reduciendo así el reflujo de sangre a través de la válvula mitral. El clip está fabricado con una aleación metálica compatible con la resonancia magnética (Fig. 1) . Hasta la fecha, esta técnica se ha utilizado en más de 6.000 pacientes en todo el mundo.
Selección de pacientes
La indicación de una reparación de la válvula mitral se realiza tras una detallada evaluación invasiva y ecocardiográfica. La decisión sobre si debe preferirse la rehabilitación quirúrgica o la intervención con MitraClip se toma en cada caso individual en una conferencia multidisciplinar. Creemos que este foro de debate es esencial para definir el procedimiento óptimo para cada paciente.
La viabilidad del procedimiento se define mediante criterios ecocardiográficos específicos. La evaluación ecocardiográfica mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional (ETE) ha demostrado su eficacia.
Tecnología
La intervención tiene lugar en el laboratorio de cateterismo cardiaco o en el quirófano híbrido. Para permitir la monitorización continua del procedimiento mediante ETE, los pacientes son intubados endotraquealmente. Tras la punción de la vena femoral, se introduce un catéter guía dirigible en la aurícula izquierda tras la punción transeptal (fig. 2). A través del catéter guía, el sistema de catéter portador (clip montado en la punta), que también puede dirigirse, se hace avanzar hasta el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. Al tirar lentamente hacia atrás de la pinza abierta, las velas de aleta quedan atrapadas por las alas de la pinza. Cuando se cierra el clip, las valvas mitrales opuestas se fijan entre sí. Si el resultado es insuficiente, la pinza puede abrirse de nuevo, retraerse y volver a colocarse. Si el resultado es satisfactorio, el clip se separa del catéter y se deja en la válvula mitral del corazón. Si es necesario, pueden utilizarse varias pinzas.
Resultados
Los primeros ensayos no aleatorios en humanos han demostrado que la MKR percutánea reduce la gravedad del IM y mejora el rendimiento y el bienestar subjetivo de los pacientes [3–5]. En 2011 se publicaron los datos de 2 años del estudio EVEREST II [6]. Este ensayo multicéntrico aleatorizado y controlado comparó la tecnología MitraClip con la terapia quirúrgica establecida en 279 pacientes con regurgitación mitral grave y un riesgo quirúrgico moderadamente elevado. Aunque la cirugía clásica de la válvula mitral mostró mejores resultados en la reducción de la regurgitación mitral, la terapia con clips se asoció a un mejor control de los síntomas de insuficiencia cardiaca.
Estudios más pequeños investigaron el beneficio del MitraClip específicamente en pacientes con insuficiencia cardiaca terminal y regurgitación mitral grave [7, 8]. En el registro PERMIT-CARE de pacientes con insuficiencia cardiaca terminal con síntomas graves (NYHA III/IV), la tasa de complicaciones fue baja (mortalidad a los 30 días del 4,2%). El 73% de los pacientes ya tenían una clase de insuficiencia cardiaca de la NYHA mejorada al alta, y la proporción siguió aumentando durante el curso. Después de seis meses, se produjo una disminución de los volúmenes ventriculares izquierdos y un aumento de la fracción de eyección. La hemodinámica ya mejora durante el tratamiento [9]. Inmediatamente después de la implantación del clip, se produce un aumento significativo del gasto cardíaco y una disminución de las presiones pulmonares [9].
El tratamiento de la regurgitación mitral con MitraClip en pacientes con una función del VI deteriorada se ha tenido en cuenta tanto en las nuevas directrices de la ESC para el tratamiento de las cardiopatías valvulares como de la insuficiencia cardiaca [10, 11].
Debate
La técnica presentada es una novedosa técnica de reconstrucción transvenosa percutánea para válvulas mitrales insuficientes. La aplicación requiere un manejo seguro de las técnicas intervencionistas y ecocardiográficas, así como un buen conocimiento anatómico de la válvula mitral. Como en todas las intervenciones técnicamente exigentes, aquí se observa una curva de aprendizaje que no debe subestimarse y que se refleja tanto en la duración del examen como en el resultado primario. Por lo tanto, el MitraClip sólo debe realizarse en centros con experiencia demostrada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y en la MKR quirúrgica y representa una nueva opción para pacientes seleccionados.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- La regurgitación mitral es, en general, la valvulopatía más frecuente y -después de la estenosis aórtica- la segunda más común en pacientes hospitalizados.
- La reconstrucción quirúrgica de la válvula mitral es el tratamiento de elección para la corrección de la regurgitación mitral de diversas etiologías.
- El tratamiento percutáneo mediante catéter (con el sistema MitraClip) es una alternativa a la cirugía de la válvula mitral para pacientes con mayor riesgo quirúrgico, como edad avanzada o insuficiencia cardiaca.
- La decisión sobre si debe preferirse la rehabilitación quirúrgica o la intervención con MitraClip se toma caso por caso en una conferencia multidisciplinar.
Prof. Roberto Corti, MD
Literatura:
- Enriquez-Sarano M, et al: Circulation 1995;91:1022-1028.
- Mirabel M, et al: Eur Heart J 2007;28:1358-1365.
- Feldman T, et al: J Am Coll Cardiol 2005;46:2134-2140.
- Pedrazzini G, et al: Medicina cardiovascular 2010;13:122-129.
- Feldman T, et al: J Am Coll Cardiol 2009;54:686-694.
- Feldman T, et al: N Engl J Med 2011;364:1395-1406.
- Auricchio A, et al: J Am Coll Cardiol 2011;58:2183-2189.
- Franzen O, et al: Eur J Heart Fail 2011;13:569-576.
- Gaemperli O, et al: Heart 2012;98:126-132.
- Vahanian A, et al: Eur Heart J 2012.
- McMurray JJ, et al: Eur Heart J 2012;33:1787-1847.
