La sustitución para la dependencia de sustancias es el reemplazo prescrito médicamente de una sustancia que produce dependencia por una droga menos dañina con el mismo o similar mecanismo de acción. La combinación de la sustitución con apoyo médico, psicológico y de trabajo social se denomina tratamiento asistido por sustitución (TAS). Los objetivos del tratamiento del SGB son reducir la mortalidad y el riesgo de nuevas infecciones, mejorar la salud física y mental, la integración social y la calidad de vida. Los agonistas opiáceos aprobados para la sustitución son la metadona, la buprenorfina (Subutex®) y, más recientemente, la morfina de liberación lenta (Sevre-long®). Se explican las ventajas y desventajas de cada una de las sustancias desde una perspectiva clínica.
Según estimaciones de la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP), entre 22.000 y 27.000 personas en Suiza son dependientes de los opiáceos. En 2011, unas 18.000 personas seguían un tratamiento asistido de sustitución con metadona u otros opiáceos [1], y algo menos de 1.400 utilizaban un tratamiento asistido con heroína [2].
Debido a las elevadas tasas de enfermedades somáticas (VIH, infecciones por VHC) y mentales comórbidas (como trastornos postraumáticos y afectivos o trastornos del espectro esquizofrénico), que pueden contribuir a la cronificación de la drogodependencia, se recomienda ofrecer a los pacientes un apoyo médico, psicológico y de trabajo social adicional, además de la sustitución como tratamiento básico.
La combinación de estos servicios se denomina tratamiento asistido por sustitución (TAS). Se recomienda en varias directrices internacionales (Organización Mundial de la Salud OMS [3], Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica NICE) para el tratamiento de la dependencia de opiáceos debido a su eficacia bien documentada con respecto a los objetivos terapéuticos que se enumeran a continuación. Los objetivos de dicho tratamiento son reducir la mortalidad y el riesgo de nuevas enfermedades infecciosas adicionales, mejorar la salud física y mental, la integración social y la calidad de vida. Un SGB pretende transformar una dependencia inestable y descompensada en una dependencia estable y compensada. Desde el punto de vista de la economía sanitaria, se trata de una medida rentable que forma parte de las ventajas del seguro obligatorio de asistencia sanitaria. La admisión al tratamiento de sustitución debe ser de umbral bajo para permitir una atención básica lo más completa posible a las personas dependientes de opiáceos.
Aspectos clínicamente relevantes de la farmacoterapia
En 2012, la Sociedad Suiza de Medicina de las Adicciones SSAM publicó en nombre de la FOPH una versión detallada actualizada de las “Recomendaciones médicas para el tratamiento asistido por sustitución (SGB) de la dependencia de opiáceos” [4], que se complementan con una versión abreviada [5] publicada por la FOPH. Basándose en estos textos, se ofrecerá una breve visión general de los aspectos clínicamente relevantes de la farmacoterapia en el tratamiento de sustitución.
El criterio para la indicación de la sustitución con agonistas opiáceos es la presencia de dependencia de opiáceos según la CIE-10 o el DSM IV. La adolescencia no es una contraindicación. Para las embarazadas adictas a los opiáceos, el tratamiento de sustitución es absolutamente recomendable, ya que en el caso del consumo ilegal, las diferentes concentraciones de la sustancia, las mezclas tóxicas (diluyentes) con la sustancia activa y la situación social, a menudo desoladora, provocan altas tasas de complicaciones para las futuras madres y los niños.
Antes de iniciar el tratamiento de sustitución, debe realizarse un historial médico detallado, así como un estado somático y psicológico. Una muestra de orina indica un consumo reciente. También se recomienda una muestra de sangre con determinación de parámetros hematológicos, hepáticos y virológicos. Está indicado realizar un ECG si existen factores de riesgo. Si estos exámenes no son posibles inmediatamente, deberán recuperarse durante el curso. Deberán ofrecerse aclaraciones adicionales (prueba de embarazo, serologías de enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis) en función de los antecedentes y el estado clínico de la paciente.
Sustancias disponibles
En Suiza, la metadona, la buprenorfina (Subutex®) y la morfina oral de liberación lenta ( [SROM]; Sevre-Long®), que también ha sido aprobada para el tratamiento de sustitución desde el año pasado, son sustancias diferentes que presumiblemente no difieren en términos de retención en el tratamiento [6,7], sino principalmente en términos de su perfil de efectos secundarios. Además, existe la posibilidad de la sustitución con diacetilmorfina (Diaphin®), que puede considerarse tras dos tratamientos fallidos de sustitución u orientados a la abstinencia. Esta gama ampliada de diferentes opiáceos para la sustitución significa que, desde un punto de vista terapéutico, en Suiza existen buenas condiciones para seleccionar la mejor sustancia posible para el tratamiento en cada caso individual. A continuación se analizarán las distintas sustancias y su aplicación en la práctica clínica:
Metadona: La metadona es un agonista opiáceo completo, por lo que el efecto deseado para la sustitución procede del isómero izquierdo del racemato utilizado normalmente en Suiza. Cuando se toma por vía oral, el efecto máximo se espera después de tres o cuatro horas. La semivida plasmática es de unas 25 horas, por lo que puede tomarse una vez al día. La metadona se acumula en el organismo cuando se toma con regularidad, y el estado estacionario se alcanza al cabo de una semana aproximadamente. Esto debe tenerse en cuenta al inicio del tratamiento, ya que las muertes por una dosis inicial demasiado alta pueden producirse, por un lado, por intoxicación aguda en ausencia de tolerancia y, por otro, también al cabo de unos días por sobredosis acumulativa. El riesgo de intoxicación aumenta con el consumo simultáneo de sustancias sedantes como el alcohol y las benzodiacepinas. Dado que la dosis letal varía de un individuo a otro y a veces también depende de factores genéticos, el tratamiento se induce con las dosis más bajas posibles que no sean letales incluso en pacientes intolerantes a los opiáceos. En la práctica, el tratamiento de sustitución se inicia con un máximo de 30 mg de metadona aunque se dé tolerancia. Si no hay evidencia objetiva o subjetiva de sedación tres o cuatro horas después de la ingestión, pero los síntomas de abstinencia siguen siendo pronunciados, la dosis puede aumentarse con precaución. La dosis individual se determina en función de los síntomas de abstinencia y del consumo simultáneo existente.
La metadona se descompone principalmente a través del sistema del citocromo P450 en el hígado y se excreta por vía renal y biliar. El metabolismo está sujeto a una gran variabilidad genética. En pacientes con un metabolismo muy rápido (“metabolizador rápido”), la metadona se descompone en pocas horas, por lo que pueden aparecer síntomas de abstinencia a pesar de dosis relativamente altas. En estos casos, tiene sentido repartir la ingesta a lo largo del día antes de seguir aumentando la dosis de metadona. En caso de prescripción simultánea de medicamentos que influyan en el sistema del citocromo P450 (por ejemplo, carbamazepina, rifampicina, efavirenz, etc.), deberá tenerse en cuenta su potencial de interacción y ajustar la dosis de metadona en caso necesario.
Los efectos secundarios más importantes de la metadona son la depresión respiratoria, el estreñimiento y las náuseas debido a la lentitud del tránsito intestinal, la sudoración excesiva (si es necesario. tratable con cloruro de aluminio hexahidratado en solución o biperideno [Akineton®]), así como la prolongación dependiente de la dosis del tiempo QTc, que raramente puede provocar arritmias cardiacas potencialmente mortales. Por lo tanto, en el caso de dosis elevadas de metadona, la presencia de factores de riesgo cardíaco y el uso de otros fármacos que también tienen el potencial de prolongar el intervalo QTc, debe realizarse un ECG y, si es necesario, cambiar a SROM.
Buprenorfina (Subutex®): La buprenorfina es un agonista/antagonista opiáceo parcial que tiene muy poco efecto cuando se toma por vía oral debido al elevado efecto de primer paso del hígado, por lo que se administra por vía sublingual. Debido a su gran afinidad con el receptor opiáceo, desplaza a los opiáceos tomados poco antes de la unión con el receptor, por lo que pueden desencadenarse síntomas de abstinencia. Gracias al amplio rango terapéutico de la buprenorfina, que tiene pocos efectos secundarios pronunciados y apenas efectos depresivos respiratorios incluso en dosis elevadas, es posible y clínicamente útil una subida rápida de la dosis en pocos días.
Los síntomas de abstinencia deben estar presentes antes de tomar buprenorfina. Tras una dosis inicial de 2 mg, pueden administrarse hasta 34 mg el primer día de tratamiento, y la dosis del segundo día no suele superar los 16 mg. Como la buprenorfina se descompone a través de diferentes sistemas enzimáticos, su riesgo de interacción con otras drogas es relativamente bajo. Sin embargo, en combinación con sustancias sedantes como el alcohol o las benzodiacepinas, existe el riesgo de depresión respiratoria. Dado que la buprenorfina apenas influye en la conducción eléctrica del corazón, puede utilizarse como alternativa a la metadona en casos de tiempo QTc prolongado.
Morfina oral de liberación sostenida (SROM): La SROM Sevre-Long®, un medicamento para el dolor que también se utilizaba en el pasado para la sustitución cuando estaba indicado, recibió la aprobación en Suiza en 2013 para la sustitución en casos de dependencia de opiáceos. La morfina es un agonista opioide completo. A pesar de la corta semivida plasmática de sus metabolitos, pueden alcanzarse niveles plasmáticos estables gracias a la formulación de liberación sostenida, que teóricamente permite la ingesta una vez al día. El efecto máximo se espera después de unas seis horas. Al igual que con la metadona, el riesgo de intoxicación aumenta con el consumo simultáneo de sustancias sedantes. Dado que la morfina se descompone por glucoronidación, apenas se producen interacciones farmacológicas. La morfina tampoco tiene ningún efecto sobre la conducción eléctrica del corazón, por lo que es preferible a la metadona en el rango de dosis altas en caso de prolongación del tiempo QTc.
Un estudio publicado recientemente demostró que la morfina no es inferior a la metadona en la reducción del consumo de heroína [6]. Algunos pacientes también informaron de una mejoría de los síntomas depresivos y ansiosos, así como del bienestar físico bajo los efectos de la morfina [8]. La sustitución por morfina también parece tener beneficios en algunos pacientes en términos de reducción del ansia de heroína y de los síntomas de abstinencia, reducción del peso corporal, mejor funcionamiento social y mejor calidad del sueño [9]. Además, hay indicios de que en algunos pacientes los efectos secundarios típicos de la metadona, como sudoración excesiva, estreñimiento, pérdida de libido, náuseas, aumento de la sed, sequedad de boca y dolores de cabeza, pueden reducirse con la sustitución por morfina [10].
El Compendio Suizo de Medicamentos recomienda administrar una dosis inicial de 200 mg a los pacientes dependientes de opiáceos cuya tolerancia no se haya asegurado en el contexto de un tratamiento de sustitución preexistente. Una vez alcanzada la concentración máxima, la dosis puede aumentarse con precaución. Las dosis de mantenimiento son de 500-800 mg, pudiendo variar considerablemente al alza o a la baja según la clínica.
Conversiones
En Suiza, el tratamiento de sustitución rara vez se inicia directamente con morfina de liberación lenta en la práctica actual; lo más frecuente es pasar de la metadona a la SROM. En cuanto a las dosis equivalentes de metadona a SROM, existen diferentes indicaciones en la literatura que van de 1:4 [10] a 1:8 [11]. Para dosis bajas de metadona, es más probable que el factor de conversión sea 1:4, mientras que para dosis más altas es más probable que el factor de conversión sea 1:6 o 1:8. La dosis adecuada se determina en función de la clínica y en colaboración con el paciente. Especialmente en el caso de los “metabolizadores rápidos” de metadona, la dosis de mantenimiento de SROM suele ser considerablemente inferior a la esperada por conversión debido a la diferente vía de degradación.
La conversión de metadona a SROM y viceversa puede hacerse de un día para otro utilizando los factores de conversión indicados. Una alternativa es un enfoque por etapas en el que primero se sustituye la mitad de la dosis y luego, en el transcurso de unos días, basándose en la impresión clínica y la información del paciente, se completa el cambio.
Si, debido a circunstancias clínicas o a petición del paciente, está indicado un cambio en la medicación de sustitución de un agonista puro a un agonista/antagonista parcial (y viceversa), hay algunos puntos a tener en cuenta:
Si se sustituye por buprenorfina, la metadona o la SROM sólo deben tomarse cuando se presenten síntomas claros de abstinencia.
El cambio de metadona o SROM a buprenorfina es más difícil. Se recomienda reducir inicialmente la dosis a 30 mg equivalentes de metadona o menos. Tras un periodo de espera suficientemente largo, de más de 24 horas, la buprenorfina puede tomarse sin desencadenar síntomas de abstinencia.
Tras pasar de la buprenorfina a la metadona/SROM (y viceversa), es importante determinar clínicamente la dosis adecuada; no es posible especificar un factor de conversión.
Las diversas opciones de tratamiento farmacológico presentadas aquí en el contexto de un SGB, que actualmente se han ampliado con la aprobación de preparados de morfina de liberación sostenida, deberían hacer cada vez más posible en el futuro satisfacer la necesidad de un tratamiento individualizado de los pacientes con dependencia de opiáceos.
Práctica med. Nicole Deyhle
Literatura:
- Oficina Federal de Salud Pública: Die Nationale Methadon-Statistik 2011. www.bag.admin.ch/themen/drogen/00042/00632/06217/index.html?lang=de4.
- Adicción Suiza: Tratamiento asistido con heroína. www.suchtschweiz.ch/infos-und-fakten/heroin/behandlung/heroingestuetzte-behandlung.
- OMS: Directrices para el tratamiento farmacológico psicosocialmente asistido de la dependencia de opiáceos. www.who.int/substance_abuse/publications/Opioid_dependence_guidelines.pdf?ua=1.
- SSAM: Recomendaciones médicas para el tratamiento asistido por sustitución (SGB) de la dependencia de opiáceos 2012.%20SGB_2012_FINAL_05%.
- BAG: Tratamiento asistido por sustitución. www.bag.admin.ch/themen/drogen/00042/00629/00798/index.html?lang=de.
- Beck T, et al: Tratamiento de mantenimiento para la dependencia de opiáceos con morfina oral de liberación lenta: un estudio aleatorizado cruzado de no inferioridad frente a la metadona. Adicción 2014; 109: 617-626.
- Ferri M, et al: Morfina oral de liberación lenta como terapia de mantenimiento para la dependencia de opiáceos. Cochrane Database Syst Rev 2013.
- Eder H, et al.: Estudio comparativo de la eficacia de la morfina de liberación lenta y la metadona para la terapia de mantenimiento con opiáceos. Adicción 2005; 100: 1101-1109.
- Mitchell TB, et al: Morfina oral de liberación lenta frente a metadona: una comparación cruzada de los resultados y la aceptabilidad de los pacientes como farmacoterapias de mantenimiento para la dependencia de opiáceos. Adicción 2004; 99: 940-945.
- Sherman JP: Tratamiento de la adicción a la heroína con un producto de morfina de acción prolongada (Kapanol). The Medical Journal of Australia 1996 Ago 19; 165(4): 239.
- Kastelic A, Dubajic G, Strbad E: Morfina oral de liberación lenta para el tratamiento de mantenimiento de adictos a opiáceos intolerantes a la metadona o con supresión inadecuada de la abstinencia. Adicción 2008; 103: 1837-1846.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2014; 12(4): 18-20.
