Opciones de tratamiento farmacológico

El tratamiento de elección para el TOC es la terapia cognitivo-conductual (TCC) con exposición. La farmacoterapia entra en juego cuando la psicoterapia (KVT) no funciona lo suficiente o es rechazada. Los fármacos de elección son los ISRS en dosis altas durante al menos ocho a doce semanas. Los fármacos de segunda línea son el antidepresivo tricíclico clomipramina o el IRSN venlafaxina. En caso de depresión comórbida y cuando los pensamientos obsesivos están en primer plano, está indicada una terapia combinada de psicoterapia y medicación. En caso de resistencia terapéutica a la TVK y al ISRS, se debe aumentar el ISRS a la dosis máxima tolerada o añadir antipsicóticos atípicos en dosis bajas como aumento.

Jean Étienne Dominique Esquirol describió por primera vez el TOC en el sentido actual en 1838, llamándolo la “enfermedad de la duda”. Los primeros intentos de terapia se basaron inicialmente en intervenciones neuroquirúrgicas y estereotácticas. Más tarde, el trastorno, llamado entonces “neurosis obsesivo-compulsiva”, se trató psicoanalíticamente.

Desde la introducción de la clomipramina para el tratamiento del TOC [1], más tarde los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual (TCC), se considera que el TOC es bastante tratable.

Existen varias directrices para el tratamiento psicoterapéutico y farmacológico del TOC: Directrices de Niza (Revisión 2011), Directrices Prácticas de la APA (Actualización 2013), Directrices S3 de la DGPPN (2015) y las recomendaciones conjuntas de tratamiento de varias sociedades profesionales suizas (SGAD, SGZ, SGBP y SGPP, 2013). Las recomendaciones de las distintas directrices coinciden en gran medida. La recomendación de tratamiento de la Sociedad Suiza de Trastornos Obsesivo-Compulsivos (SGZ) se analiza con más detalle a continuación.

La terapia cognitivo-conductual con exposición se considera el tratamiento de elección para el TOC. Se recomienda el tratamiento farmacológico como terapia de segunda línea, excepto en casos de depresión comórbida grave o pensamientos obsesivos dominantes. La terapia farmacológica debe entonces llevarse a cabo en combinación con la psicoterapia según las directrices alemanas S3. Tanto en el tratamiento agudo como en el tratamiento a largo plazo, la psicoterapia para los trastornos obsesivo-compulsivos ha demostrado ser superior a la terapia sólo con psicofármacos [2,3]. Sólo se recomienda una terapia exclusivamente farmacológica si faltan opciones de tratamiento psicoterapéutico o si hay tiempos de espera muy largos para ello, si la gravedad de los síntomas (por ejemplo, síntomas depresivos graves) hace imposible la psicoterapia o si el paciente no muestra suficiente motivación para la psicoterapia.

Los ISRS como tratamiento farmacológico de base

Los ISRS en dosis suficientemente altas se recomiendan como tratamiento farmacológico básico para los trastornos obsesivo-compulsivos. Existen pruebas de la eficacia de los ISRS, así como de la clomipramina tricíclica [2,4]. Dentro de la clase de los ISRS, es decir, entre las sustancias investigadas citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina y sertralina, no se encuentran diferencias de eficacia, por lo que la elección de la sustancia individual se basa en el perfil de efectos secundarios y el espectro de efectos respectivos (tab. 1 ). La clomipramina muestra un efecto comparable al de los ISRS. Debido al perfil de efectos secundarios más favorable y a la menor tasa de abandonos, debe darse preferencia a un ISRS. Debido a las altas dosis de ISRS utilizadas habitualmente en los trastornos obsesivo-compulsivos, deben esperarse efectos secundarios, por ejemplo, aumento de la inquietud, nerviosismo, trastornos del sueño, molestias gastrointestinales, disfunción sexual. Por lo tanto, para mejorar la tolerabilidad, la dosis debe administrarse lo más lentamente posible hasta la dosis máxima tolerada.

La medicación con un ISRS puede conducir a una reducción de los síntomas del 20-40% tras dos o tres meses de tratamiento. Las primeras mejoras aparecen como muy pronto a las cuatro semanas. El efecto máximo suele alcanzarse al cabo de seis a ocho semanas. Si la terapia tiene éxito, la medicación debe continuarse durante uno o dos años a una dosis constante antes de que pueda retirarse cuidadosamente. Bajo tratamiento con un ISRS, los pacientes refieren un creciente distanciamiento interior de las compulsiones, una disminución de la tensión interior y de los sentimientos depresivos. Estos efectos son independientes de la duración del TOC y de la presencia de depresión comórbida.

En general, el tratamiento con un ISRS produce mejoras significativas en la calidad de vida, el bienestar psicológico, el estado físico, el funcionamiento social, la vitalidad y las molestias físicas en comparación con el placebo. La mejora de la capacidad funcional se correlaciona con la reducción de los síntomas obsesivo-compulsivos y el consiguiente aumento de la capacidad laboral [5].

Tras la interrupción de la medicación con un ISRS, existe un alto riesgo de recaída del 80-90% si no se ha llevado a cabo una psicoterapia en paralelo.

A excepción de la clomipramina, los antidepresivos tricíclicos no son eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, no deben utilizarse.

Se dispone de resultados positivos de un estudio comparativo con la paroxetina para la venlafaxina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) [6]. Debido a la falta de estudios controlados con placebo, la venlafaxina sólo se recomienda actualmente como terapia de segunda línea para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Actualmente no se dispone de datos sobre la duloxetina, otro IRSN, por lo que no se puede hacer ninguna recomendación.

Tampoco hay pruebas suficientes de la mirtazapina como monoterapia, pero sí de una respuesta más precoz en combinación con citalopram [7].

Las benzodiacepinas no son eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, no deben utilizarse, sobre todo porque conllevan el riesgo de desarrollar dependencia.

A pesar de un tratamiento adecuado con un ISRS, alrededor del 20-40% de los pacientes no responden al tratamiento. Si el efecto de un ISRS es nulo o insuficiente, se recomienda un aumento de la dosis hasta la dosis máxima tolerada al cabo de cuatro semanas. En un segundo paso, se recomienda cambiar a otro ISRS, clomipramina o venlafaxina [2,8]. Otra estrategia probada es el aumento con un neuroléptico atípico (fig. 1).

Resistencia a la terapia – aumento con neurolépticos

Los neurolépticos no son eficaces en monoterapia para el TOC, pero varios metaanálisis muestran efectos significativos de la risperidona, el haloperidol y el aripiprazol como complemento de un ISRS en comparación con el placebo [9–12]. Los datos sobre la quetiapina son inconsistentes y negativos sobre la olanzapina. Las pruebas de la eficacia de la amisulprida se basan actualmente en un solo ensayo abierto.

Una indicación para el aumento con neurolépticos es cuando hay una respuesta inadecuada a dos ISRS diferentes a dosis suficientemente altas durante un periodo de tiempo prolongado, especialmente cuando los pensamientos obsesivos dominan el cuadro, se mencionan miedos mágicos o hay tics. Las afecciones comórbidas como el trastorno bipolar o la psicosis pueden requerir por sí mismas un tratamiento neuroléptico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los neurolépticos, especialmente la clozapina, pueden inducir síntomas obsesivo-compulsivos en estos pacientes en particular.

Los neurolépticos deben utilizarse a la dosis más baja posible en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos (Tab. 2) . Los efectos suelen hacerse patentes relativamente pronto, al cabo de una semana, con una reducción de los síntomas obsesivo-compulsivos, la ansiedad y la depresión. Si el tratamiento no tiene éxito, los neurolépticos deben suspenderse al cabo de seis semanas como máximo. En caso contrario, se recomienda el aumento como tratamiento a largo plazo. Al interrumpir la medicación, debe eliminarse gradualmente a lo largo de varios meses.

Combinación de psicoterapia y farmacoterapia

Si es posible, el tratamiento farmacológico debe combinarse siempre con psicoterapia. En un estudio de Foa et al. se logró una tasa de respuesta significativamente mayor (70%) con un tratamiento combinado de KVT + clomipramina que con la medicación sola [13]. Un estudio de seguimiento también constató la superioridad del tratamiento combinado sobre la TVK sola en cuanto a la tasa de remisión [14]. Existen pruebas sólidas de la superioridad del tratamiento combinado en presencia de depresión moderada y prevalencia de pensamientos obsesivos [2,15]. Las ventajas de un tratamiento combinado se dan sobre todo en los primeros meses, mientras que las diferencias suelen nivelarse en el curso posterior. Si hay una respuesta inadecuada a la farmacoterapia, se pueden esperar mejoras adicionales iniciando una psicoterapia.

Sin embargo, desde un punto de vista crítico, el tratamiento combinado puede tener una influencia desfavorable en las expectativas de autoeficacia de los pacientes a la hora de llevar a cabo el tratamiento de exposición si los pacientes atribuyen los éxitos al fármaco y no a sus propias capacidades. Por lo tanto, ambos métodos deben introducirse secuencialmente.

Perspectivas de futuro

Los nuevos avances en el campo de la farmacoterapia incluyen el uso de sustancias antiglutamatérgicas como la memantina o el riluzol. Sin embargo, sólo se han publicado informes de casos y pequeños estudios sobre la eficacia [16].

Otra posibilidad se encuentra en la sustancia D-cicloserina, un antibiótico utilizado en el tratamiento de la tuberculosis. Esto refuerza el efecto de las exposiciones al miedo y los procesos de aprendizaje. Los estudios preclínicos mostraron una influencia sobre los receptores NMDA en la amígdala [17].

Literatura:

1. López-Ibor Alino JJ, López-Ibor Alino JM: El tratamiento psicofarmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo. Arzneim-forsch/Drug Res 1974;  24: 1119-1122.
2. Cuijpers P, et al: La eficacia de la psicoterapia y la farmacoterapia en el tratamiento de los trastornos depresivos y de ansiedad: un metaanálisis de comparaciones directas. Psiquiatría Mundial 2013; 12: 137-148.
3. Hohagen F, et al: S3-Leitlinie Zwangsstörungen. Berlín, Heidelberg: Springer Verlag 2015.
4. Soomro GM, et al: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) frente a placebo para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23; (1): CD001765. doi: 10.1002/14651858.CD001765.pub3.
5. Hollander E, et al: Resultados de la calidad de vida en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo: relación con la respuesta al tratamiento y la recaída de los síntomas. J Clin Psychiatry 2010 Jun; 71(6): 784-792. doi: 10.4088/JCP.09m05911blu. Epub 4 de mayo de 2010.
6. Denys D, et al: Una comparación doble ciego de venlafaxina y paroxetina en el trastorno obsesivo-compulsivo. J Clin Psychopharmacol 2003 dic; 23(6): 568-575.
7. Pallanti S, Quercioli L, Bruscoli M: Aceleración de la respuesta con aumento de citalopram con mirtazapina en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo sin depresión: un estudio piloto. J Clin Psychiatry 2004 Oct; 65(10): 1394-1399.
8. Ipser JC, et al: Estrategias de aumento de la farmacoterapia en los trastornos de ansiedad resistentes al tratamiento. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18; (4): CD005473.
9. Bloch MH, et al: Una revisión sistemática: aumento de antipsicóticos en el trastorno obsesivo-compulsivo refractario al tratamiento. Mol Psychiatry 2006 Jul; 11(7): 622-632. Epub 2006 Apr 4.
10. Dold M, et al: Aumento antipsicótico de los inhibidores de la recaptación de serotonina en el trastorno obsesivo compulsivo resistente al tratamiento: un metaanálisis actualizado de ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo. Int J Neuropsychopharmacol 2015; 18(9). pii: pyv047. doi: 10.1093/ijnp/pyv047.
11. Komossa K, et al: Antipsicóticos de segunda generación para el trastorno obsesivo compulsivo. Cochrane Database Syst Rev 2010 dic 8; (12): CD008141. doi: 10.1002/14651858.CD008141.pub2.
12. Veale D, et al: Aumento de antipsicóticos atípicos en el trastorno obsesivo-compulsivo refractario al tratamiento con ISRS: una revisión sistemática y metaanálisis. BMC Psiquiatría 2014; 14: 31-37.
13. Foa EB, et al: Ensayo aleatorizado y controlado con placebo de la exposición y prevención ritual, la clomipramina y su combinación en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Am J Psychiatry 2005; 162: 151-161.
14. Simpson HB, et al: Respuesta frente a remisión en el trastorno obsesivo-compulsivo. J Clin Psychiatry 2006 Feb; 67(2): 269-276.
15. Hohagen F, et al: Combinación de terapia conductual con fluvoxamina en comparación con terapia conductual y placebo. British J Psychiatry 1998; 173: 71-77.
16. Pallanti S, Grassi G, Cantisani A: Fármacos emergentes para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo. Expert Opin Pharmacother 2014; 19: 67-77.
17. Poppe C, Vorderholzer U: Trastornos obsesivo-compulsivos. En: Herpertz S, Caspar F, Lieb K (eds.): Psicoterapia, enfoque orientado a la función y al trastorno. Elsevier Verlag, en prensa.
18. Voderholzer U, Hohagen F: Trastorno obsesivo-compulsivo (CIE-10, F4). En: Voderholzer U, Hohagen F (eds.): Therapie psychischer Erkrankungen. Estado de la técnica. Munich: Urban & Fischer 2015.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(6): 20-24.